保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌前切除术中的临床应用

屈景辉 贺佳蓓 张琦 李山晨 陈殿超 杨向东

1四川洲际胃肠肛门病医院/成都肛肠专科医院草金院区结直肠外科；2四川省第五人民医院普外科；3成都肛肠专科医院外科（成都 610045）

肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理是直肠癌前切除术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉（left colonic artery，LCA）后的结扎，即保留LCA的低位结扎。关于腹腔镜直肠癌前切除术中IMA的高位结扎和低位结扎之争在临床上一直存在［1-2]。本研究回顾性分析了2016年1月至2017年12月期间在成都肛肠专科医院接受腹腔镜直肠癌前切除术的102例患者的临床资料，以探讨保留LCA在腹腔镜直肠癌前切除术中应用的可行性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及其临床资料病例纳入标准：中低位原发性直肠癌；肿瘤距肛缘10 cm以内；按TME要求完成手术；术后病理数据及随访资料完整。病例排除标准：术前接受新辅助放化疗；多灶性直肠癌；肿瘤固定、直接侵犯或粘连于周围组织器官不可切除或姑息性手术；复发性肿瘤；合并急性肠梗阻、肠穿孔等急诊手术者；有严重的心、肺、肾、肝功能障碍及代谢性疾病或已经发生远处转移；临床资料不完整者。按照上述标准，2016年1月至2017年12月成都肛肠专科医院行腹腔镜直肠癌前切除术的102例患者被纳入研究，其中高位结扎组（不保留LCA）55例，低位结扎组（保留LCA）47例，两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤位置、分化程度及TNM分期差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of two groups

1.2 手术方式体位及穿刺部位：患者全身麻醉后头低足高20～30°、右倾15～20°，五孔法操作。所有手术均由同组外科医生完成，按照全直肠系膜切除的手术原则进行。

高位结扎：通过中间入路切开右侧直肠旁沟，由下往上切开直肠系膜至小肠系膜根后左转，即进入左侧Toldt间隙。暴露肠系膜下神经丛与IMA，将其远端骨骼化分离后，在距离IMA起始部约2 cm处切断IMA。继续向脾区方向分离左侧Toldt间隙。内达十二指肠空肠曲，在胰腺下缘显露肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）并予以切断。

低位结扎：通过中间入路确定IMA根部，然后切开从IMA起始到直肠上动脉之间的血管鞘，确认LCA分支后切断IMA。沿LCA走行方向进一步裸化LCA直至与IMV交叉部，于交叉处切断IMV。在进行血管裸化的过程中，顺势清扫位于由IMA右侧缘、IMV右侧缘、IMA根部、LCA所构成的区域内的所有结肠系膜组织，完成第3站淋巴结清扫。

1.3 观察指标比较两组患者（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中结肠残端血供情况；（2）肿瘤根治性指标：淋巴结清扫总数目、第3站淋巴结清扫数目、肠管远近端切缘长度；（3）术后并发症：术后吻合口瘘、排尿及性功能障碍发生率以及术后有无出现便频、排粪失禁和排粪困难。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无围手术期死亡病例。高位结扎组和低位结扎组手术时间分别为（178.5±18.4）min和（219.7±21.1）min，两组比较，差异有统计学意义（P=0.042）。两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。高位结扎组术中有6例出现结肠残端缺血性改变，肠壁张力丧失，色泽发暗，肠蠕动消失，需追加坏死肠管切除，其中2例需要游离结肠脾区和横结肠后再行吻合；而低位结扎组则无，两组比较差异有统计学意义（P=0.022）。见表2。

2.2 两组患者肿瘤根治性指标的比较两组患者术后病理证实标本切缘均达到R0切除。高位结扎组和低位结扎组淋巴结清扫总数目、第3站淋巴结清扫数目、肠管远近端切缘长度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

表2 两组患者手术相关指标比较Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

临床指标手术时间（min）术中出血量（mL）结肠残端缺血［例（%）] 高位结扎组（n=55）178.5±18.4 35.3±3.4 6（10.9）低位结扎组（n=47）219.7±21.1 35.4±3.1 0 P值0.042 0.813 0.022

表3 两组患者肿瘤根治性指标比较Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

表3 两组患者肿瘤根治性指标比较Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

临床指标淋巴结清扫总数目（枚）第3站淋巴结清扫数目（枚）肠管近切缘长度（cm）肠管远切缘长度（cm）高位结扎组（n=55）15.0±2.9 5.5±1.3 15.9±1.6 2.9±0.8低位结扎组（n=47）14.7±2.5 5.3±1.2 15.6±1.8 2.9±0.7 P值0.672 0.705 0.457 0.316

2.3 两组患者术后并发症的比较高位结扎组术后有5例发生吻合口瘘，其中1例二次手术行腹盆腔冲洗引流加末端回肠造瘘，另4例保守治愈；低位结扎组则无，两组差异有统计学意义（P=0.042）。高位结扎组和低位结扎组术后分别有8例和1例发生排尿及性功能障碍，两组差异有统计学意义（P=0.028）。高位结扎组术后出现便频、排粪失禁和排粪困难的直肠低位前切除综合征症状分别有9例、7例和5例；而低位结扎组则分别有2例、1例和0例，两组差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative complications among two groups 例（%）

3 讨论

目前，对于腹腔镜直肠癌前切除术中IMA的处理仍有较大的争议。相对于保留LCA的低位结扎，IMA根部的高位结扎手术操作简单。在腹腔镜直肠癌手术中，最常用的手术路径是中间入路，该入路下行高位结扎IMA往往比较便利，而保留LCA的低位结扎则需要较高的手术技巧，特别是清扫LCA和IMA背侧的淋巴结往往更为困难，通常需要更长的手术时间。这也是过去选择高位结扎不保留LCA的一个理由。BONNET［3]通过尸体解剖研究发现，高位结扎比低位结扎可以多获得10 cm的游离肠段，更容易达到无张力吻合的要求。为降低吻合口的张力以及达到根治性切除肿瘤目的，目前临床上仍以不保留LCA的高位结扎为主。

IMA高位结扎后，吻合口的血供主要来自相距较远的结肠中动脉所形成的边缘血管弓，且由于结肠中动脉与LCA之间的吻合支细小甚至缺如［4]，加之较多高龄患者合并糖尿病、动脉硬化等血管病变，吻合口血供愈加不足。而吻合口血供不足是导致直肠癌术后吻合口瘘的一个重要因素。本研究发现，高位结扎组有10.9%的患者术中出现结肠残端缺血性改变，需追加坏死肠管切除，低位结扎组则无；高位结扎组有9.0%的患者术后出现吻合口瘘，而低位结扎组则无。吻合口张力过高也是导致术后吻合口瘘的一个危险因素。在临床实践中发现，虽然低位结扎后结肠的游离度不如高位结扎，但是由于保留了LCA及其升、降支，吻合口近端肠管血流灌注更加充分，可以避免因非肿瘤性因素而过多地切除结肠，结果反而是可以保留更多近端结肠［5]，从而有利于进行无张力吻合。

既往研究认为，高位结扎才能获得彻底的IMA根部淋巴结清扫，而低位结扎会降低其清扫率，局部复发风险随之增加［6-7]。据文献报道，进展期直肠癌第3站淋巴结的转移率可达26.8%，根部淋巴结阳性的直肠癌患者术后肿瘤复发率可高达67.4%［7]。因此，在保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术中必须进行第3站淋巴结的清扫，而熟练掌握IMA解剖分型必要时进行术前MSCT三维重建［8-10]，以及第3站淋巴结的分布范围是进行该技术操作的基本要求。第3站淋巴结分布于一个四边形区域内：内侧缘为IMA右侧；头侧缘为IMA根部斜向外上与肠系膜下静脉连线；外侧缘为肠系膜下静脉右侧；尾侧缘为LCA。这四条边所构成的区域内的结肠系膜组织，内含完整的第3站淋巴结，即No.253组淋巴结。本研究发现，由于腹腔镜的高清放大作用，术中几乎可以从各个方向直视下安全准确地解剖出LCA，从而达到与高位结扎IMA相似的淋巴结清扫效果［11]。本研究中低位结扎与高位结扎的淋巴结清扫总数目和第3站淋巴结清扫数目均无差异，另外，低位结扎能获得足够长度的肠管远、近端切缘，证实了低位结扎能达到与高位结扎同样的肿瘤根治标准。低位结扎组手术时间长于高位结扎组，分析与保留LCA需要更多地分离裸化血管，进而增加了手术难度，以及与腹腔镜学习曲线相关［12]。

高位结扎IMA可以增加其根部自主神经损伤的概率，特别值得注意的是左侧的腰内脏神经，因为它是沿腹主动脉左侧走行，在处理IMA根部时，对于站在患者右侧操作的术者来讲腰内脏神经靠近内侧，十分容易损伤［13]，进而导致射精和排尿功能障碍。本研究结果显示，低位结扎组术后排尿及性功能障碍发生率明显低于高位结扎组。由于保留LCA的病人术后直肠血流灌注更加充分，尤其是吻合口处，可以减少肠道缺血所导致的肠痉挛、肠蠕动减慢等表现［14]。因而，本研究中低位结扎组术后便频、排粪失禁和排粪困难等直肠低位前切除综合征的发生率低。可见，保留LCA更加符合直肠癌术后快速康复的要求。

综上所述，腹腔镜直肠癌前切除术中保留LCA安全可行，不仅降低术中和术后发生肠管缺血坏死及吻合口瘘的风险，降低排尿及性功能障碍、低位前切除综合征等并发症的发生率，而且能完成彻底的第3站淋巴结清扫和肿瘤根治，值得临床推广。但本研究为单中心、回顾性分析，且样本量较小，其远期疗效有待进一步的随访观察。