胸痛中心实行绕行急诊科对接受PPCI治疗的STEMI患者救治时间及预后的影响

孔冉冉 向定成 易绍东 宋瑞

1南方医科大学（广州 510515）；2广州军区广州总医院（广州 510010）

据世界卫生组织估计，至2030年，我国心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者的数量将增至2300万。中国急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的回顾性研究——China PEACE研究结果显示，从2001到2011的十年间，我国AMI患者的院内病死率一直维持在10%以上且十年内未发生显著变化，说明我国AMI救治水平与西方发达国家还存在很大差距［1]。研究表明早期再灌注治疗是AMI救治成功的关键，1 h内成功再灌注的患者，病死率只有1.6%，而6 h内接受再灌注治疗的患者病死率增加到6%［2]。因此，缩短再灌注时间是减少AMI患者病死率的关键。国外报道显示对于诊断明确的STEMI患者，绕行急诊科可以显示缩短患者救治时间［3-5]，改善患者的预后。而国内相关报道较少。因此，本研究旨在分析胸痛中心实行绕行急诊科对ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治时间及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究采用回顾性分析，连续纳入2015年8月至2017年7月就诊我院并接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治 疗 的 500 例 STEMI患者。根据是否绕行急诊，分为绕行组（n=378）和非绕行组（n=122）。

1.2 纳排标准纳入标准：（1）符合STEMI诊断标准：①典型胸痛持续时间＞30 min；②心电图提示相邻两个肢体导联ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前导联ST段弓背抬高≥0.2 mV或新发的左束支传导阻滞；（2）发病时间＜12 h或者＞12 h但具有临床和（或）心电图进行性缺血依据、血流动力学不稳定、心源性休克，接受PPCI治疗的STEMI患者；（3）完整记录了发病时间、首次医疗接触（first medical contact，FMC）时间、到 PPCI医院大门时间、球囊扩张血管时间的患者。

排除标准：（1）院内发病的STEMI患者；（2）溶栓后行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者；（3）关键时间节点记录不全的患者；（4）急诊仅造影、择期仅造影或者择期PCI的患者；（5）未接受再灌注治疗的患者。

1.3 分析指标收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史、Killip分级、心脏彩超测定的射血分数、住院天数和住院费用；术中情况包括是否行血栓抽吸、是否应用主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）。关键时间节点包括患者发病到首次医疗接触（symptom onset to FMC，S-to-FMC）时间、门球时间（door-to-balloon，D-to-B）及其达标率（D-to-B≤90 min比例）、发病到球囊扩张血管（symptom onset-to-balloon，S-to-B）时间。主要预后指标是院内病死率。

1.4 绕行机制为缩短患者的救治时间，胸痛中心建设要求对于经基层非PCI医院转诊和120入院的STEMI患者，实行绕行机制。具体而言，当胸痛患者就诊于基层网络医院或者拨打120，FMC人员需在10 min之内完成首份心电图并通过微信、远程12导联心电监护系统等方式及时传输至PPCI医院的心内科医生手上，由后者协助现场医生明确诊断并现场分诊，对于诊断明确且在再灌注时间窗内的STEMI患者，应实行绕行非PCI医院、PPCI医院急诊科和心内科监护病房（cardiology care unit，CCU）直达导管室；对于自行来院的胸痛患者，由急诊科医生在10 min内完成首份心电图并及时传输，若明确诊断为STEMI，应当绕行CCU从急诊科直达导管室［6]。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；分类及等级资料采用百分比表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较绕行组患者的平均年龄低于非绕行组［（56.6±12.0）岁vs.（60.6± 12.8）岁，P=0.001] ，糖尿病史（29.4%vs.41.0%，P=0.017）和术中应用血栓抽吸（68.3%vs.84.4%，P＜0.001）的比例低于非绕行组，而吸烟史比例要高于非绕行组（75.7%vs.63.9%，P=0.011）。绕行组患者的住院费用显著低于非绕行组［（5.2±3.5）万元vs.（6.0±2.9）万元，P=0.018] 。两组患者在性别、高血压史、高脂血症史、Killip分级、住院天数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 一般资料比较Tab.1 Baseline characteristics comparison

2.2 救治时间及预后比较两组患者S-to-FMC时间差异无统计学意义［（152.7±167.0）minvs.（177.8± 233.3）min，P=0.273] 。绕行组患者D-to-B时间显著低于非绕行组［（48.5±19.7）minvs.（86.2±61.9）min，P＜0.001] ，D-to-B时间达标率显著高于非绕行组（95%vs.73.8，P＜0.001）。绕行组患者S-to-B时间显著低于非绕行组［（326.3±274.1）minvs.（461.5 ± 351.2）min，P＜0.001] ，病死率亦显著低于非绕行组（1.6%vs.5.7%，P=0.029）。见表2。

3 讨论

美国是最早提出胸痛中心概念的国家，全球第一家胸痛中心于1981年在巴尔的摩建立，此后全球多个国家如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等陆续建立了胸痛中心。目前，美国绝大多数胸痛中心的D-to-B时间已经降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下［7]；德国2012年的胸痛单元的注册研究结果显示平均的D-to-B时间缩短至31 min［8]。中国胸痛中心建设起步较晚，2011年3月广州军区广州总医院成立了国内首家以区域协同救治体系为依托的胸痛中心，此后各省市陆续开始建立自己的胸痛中心。易绍东等通过分析中国胸痛中心认证云平台数据库，对国内前8批通过认证的胸痛中心数据综合分析，结果显示平均的D-to-B时间为80 min［9]，说明我国当前院内救治时间普遍过长且仍有较大改进空间。绕行急诊作为胸痛中心质控指标之一，也是缩短D-to-B时间的重要措施。AKSHAY等［4]研究报道STEMI患者从到达急诊科到进入导管室，平均延误时间为30 min；国内研究也显示如果STEMI患者自行来院或被救护车送至急诊科，由急诊科医生完成首份心电图，再呼叫心内科医生会诊，确诊后由专科医生向家属交代病情获取知情同意，然后将患者送至导管室，比直接由救护车将患者送至导管室，平均要在急诊科多耽误38 min［10]。对于STEMI患者而言，指南强调黄金再灌注时间120 min［11]，如果按照常规先到急诊科再到导管室的救治模式，势必造成医疗系统延误。因此，胸痛中心建设明确要求院前诊断明确的STEMI患者，绕行急诊的比例不得低于30%，其目的就是为了进一步优化院内绿色通道，缩短患者的救治时间。段天兵等［12]研究发现胸痛中心成立后，STEMI患者绕行急诊比例明显增加，救治时间显著缩短。郭瑞威等［13]研究也证实，胸痛中心实施绕行急诊科可以缩短D-to-B时间达22 min。本研究结果显示，绕行急诊科比不绕行的患者，平均D-to-B时间缩短了38 min，D-to-B时间达标率亦显著上升，说明绕行机制对缩短院内救治时间具有重要意义。

表2 救治时间比较Tab.2 Key time points of different groups

胸痛中心实行绕行急诊机制之所以能显著缩短STEMI患者院内救治时间，是因为一方面绕行急诊作为改善院内绿色通道的重要措施，避免了患者在急诊科的停留时间，直接缩短了患者的院内救治时间；其次通过院前传输患者心电图、生命体征等信息，实现了“患者未到，信息先行”，PPCI医院可以根据获取的信息实现院前启动导管室和相关人员，缩短了启动导管室和手术人员准备时间；此外，院前急救人员可以在急救现场或者救护车上进行术前准备，如知情同意、负荷双抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到达导管室立即行急诊手术，节省了术前谈话和准备时间，确保STEMI患者在最短时间内得到救治。目前，STEMI患者的来院方式主要分为经救护车入院、非PCI医院转院和自行来院。易绍东等［14]研究发现胸痛中心成立后经非PCI医院转诊的STEMI患者显著增多。对于转运PCI患者以及经救护车入院的STEMI患者而言，院前传输12导联心电图可以协助快速明确诊断［15]，绕行急诊科实施起来相对容易；对于自行来院的患者，要经历从进入急诊科到完成首份心电图、心内科会诊、明确诊断、手术知情同意、送达导管室等一系列复杂的环节，在急诊科的平均停留时间普遍超过40 min。因此，应当鼓励更多的胸痛患者呼叫急救系统入院，简化就诊环节，缩短救治时间。

此外本研究还发现绕行急诊不仅缩短了患者的院内救治时间，还显著缩短了患者的S-to-B时间，即总缺血时间，降低了患者的院内病死率。动物及临床试验均一致证实，早期开通梗死相关血管是STEMI患者救治的关键，是决定患者预后的主要因素［16-17]。本研究中绕行组患者总缺血时间显著低于非绕行组，一方面是因为院内救治时间显著缩短，另一方面实行绕行的STEMI患者大多来自建设良好的基层胸痛中心，这些医院从FMC开始严格按照胸痛流程进行诊疗，及时将患者的心电图、生命体征等信息传输至我院，使心内科医生能够在第一时间协助明确诊断并指导后续诊疗。PPCI医院和基层医院的无缝连接尽可能缩短了患者就诊后的每一个环节，进而缩短了患者的总缺血时间，改善了患者的预后。但是，本研究中，无论是绕行组还是非绕行组，STEMI患者S-to-FMC时间均在2.5 h以上，说明患者就诊延误现象普遍且严重。北京市关于STEMI救治现状的多中心注册研究显示，50%的患者发病后1 h才决定就医，仅有18.8%的患者在1 h内到达医院，44.6%的患者2 h内到院，20.3%的患者6 h后才就诊，症状间断出现、胸痛耐受、无晕厥病史、未将症状归因于心脏病、经济问题等是患者就诊延迟的主要因素［18]。当前国内外研究均证实缩短S-to-FMC时间有助于缩短STEMI患者的总缺血时间，从而降低死亡率［19-21]。因此胸痛中心未来的建设应该加强公众教育，使更多的人群认识到急性胸痛的威胁，倡导急性胸痛患者发病后尽早就诊，缩短S-to-FMC时间；同时对于诊断明确的STEMI患者，应当尽可能实行绕行急诊科，缩短患者救治时间，改善患者预后。