腹腔镜胆囊手术后医院获得性肺炎的危险因素分析

谭淑芳 赵祎莉 黄林洁

中山大学孙逸仙纪念医院1手术室，2输血科，3呼吸内科（广州 510120）

随着腹腔镜技术的发展，越来越多的外科手术在腹腔镜下完成。胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要临床治疗方法，随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）越来越广泛应用于临床上［1]。医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是外科手术后常见的感染并发症，可增加患者的病死率，延长患者的住院时间和增加医疗资源的使用。本研究对3 487例因胆囊疾病住院并接受腹腔镜胆囊切除术治疗的病历资料进行回顾性分析，旨在分析腹腔镜胆囊手术病人发生医院获得性肺炎的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2007年1月至2016年12月因胆囊疾病在本院行腹腔镜胆囊切除术的连续病例，并根据以下标准排除病例：（1）有恶性肿瘤病史；（2）可保守治疗的病例（结石直径＜0.5 cm）；（3）有长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗病史；（4）严重肝肾功能不全；（5）有其他系统急慢性感染。入选病例共3 487例，疾病种类包括：胆囊结石伴胆囊炎2 604例，胆管结石伴胆囊炎246例，胆囊胆固醇沉着症138例，单纯胆囊炎122例，胆管结石伴胆管炎90例，胆囊息肉79例，胆囊腺肌症75例，其他疾病133例。

1.2 方法采用回顾性研究方法，记录患者的性别、年龄、吸烟、是否合并糖尿病、原发性高血压、慢性阻塞性肺疾病、手术性质（急诊或择期）、术前血清白蛋白、ASA分级、手术时间、胆囊厚度、术中出血量、是否胆囊粘连、术后住院时间等14个因素。

胆囊手术的急诊组的入组标准包括［2]：（1）发病在48～72 h以内者；（2）经非手术治疗病情恶化者；（3）有胆囊穿孔的腹膜炎，急性化脓性胆管炎，急性化脓性胆囊炎等并发症；（4）急性非结石性胆囊炎。胆囊粘连的判定标准为：（1）术前B超提示存在胆囊周围粘连；（2）术中手术医生发现胆囊周围粘连。本组中院内获得性肺炎的诊断参考2016年医院获得性肺炎的诊断标准［3]。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理。对上述因素进行单因素、多因素Logisitic回归分析。在多因素分析时各协变量的引入采用基于偏最大似然估计的前进法（forward LR）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料入选的3 487例患者发生术后医院获得性肺炎者为197例，发病率为5.65%。

2.2 LC患者发生医院获得性肺炎的单因素分析单因素分析显示吸烟、糖尿病史、COPD病史、急诊手术、ASA分级、术中出血量等因素差异有统计学意义（P值＜0.05）。见表1。

2.3 LC患者发生医院获得性肺炎的多因素分析多因素分析发现吸烟、糖尿病史、COPD病史、急诊手术、术中出血量是腹腔镜胆囊切除手术后患者发生医院获得性肺炎的独立危险因素。（P值＜0.05）。见表2。

2.4 应用ROC曲线评价回归模型对LC患者术后发生医院获得性肺炎的预测能力。以多因素分析中得到的新变量-模型的预测概率Pre-1为检验变量，以LC患者术后实际发生的医院获得性肺炎为标准，做出ROC曲线，得到曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.770。见图1。

图1 ROC曲线Fig.1 ROCcurve

3 讨论

美国疾病控制与预防中心（CDC）研究显示，约4.0%的患者发生医院获得性感染，其中肺部感染与手术部位感染并列首位［4]。而本身腹腔镜手术操作时需要通过灌注二氧化碳建立人工气腹，对患者血流动力学及呼吸功能造成了一定影响［5]，因而术后更容易出现不同程度的肺部并发症。因此，采取有效的方式对患者进行术前干预，减少患者术后肺部并发症的发生至关重要。

本研究中多因素Logisitic分析发现，吸烟、糖尿病史、COPD病史、急诊手术、术中出血量是腹腔镜胆囊切除手术后患者发生医院获得性肺炎的独立危险因素。（1）长期的吸烟史也是罹患肺炎的危险因素之一，吸烟可能导致患者呼吸道受损，呼吸道纤毛变短、不规则，纤毛运动出现障碍，呼吸道防御能力下降，因此患者相较于不吸烟的患者更易发生院内获得性肺炎［6]，同时香烟中含有尼古丁、一氧化碳、亚硝胺、苯并芘等多种有毒物质，长期吸烟使这些有毒物质在体内长期积累，使患者的自身免疫力显著下降，从而加重感染。（2）糖尿病患者机体长期处于高血糖环境中，三大营养物质代谢紊乱，全身营养不良，吞噬细胞趋化、吞噬及杀菌作用受损，加之糖尿病所导致的各种慢性并发症，使机体抵抗力明显下降，最终容易导致各种感染［7]。（3）国外一项研究显示COPD是肺外手术后发生肺部并发症的独立危险因素［8]。可能因为手术过程中需要持续维持气腹压力的存在并保持稳定，不可避免地对肺部顺应性造成影响［9]，并造成支气管痉挛及呼吸肌肉松弛度的改变，进而加重气道压力，COPD患者肺泡弹力降低，同时呼吸肌功能减弱，无效腔相对增加［10]使有效的气体交换效率下降，并容易导致气道分泌物在呼吸道内滞留，成为术后发生肺炎的基础［11]。（4）急诊手术多为穿孔性胆囊炎，急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎等，病情较为严重，术前无法做好充分的准备影响手术，术后并发症的发生率相对较高，病人不能早期下床活动及锻炼，也易发生肺部感染。（5）术中出血量大，导致患者全身器官组织供血不足，从而影响脏器功能；其次术中大出血及术中输注血制品可使患者的免疫功能受到抑制，使患者处于易感染状态，从而增加肺部感染的发生率。

本研究通过对多个围术期相关因素进行多因素Logisitic回归分析，构建了回归模型。将术后医院获得性肺炎的发生与回归方程的预测概率进行ROC曲线分析。该回归模型的预测诊断价值由ROC曲线下面积体现，AUC在0.7～0.9表示诊断准确性中等，本研究结果中AUC为0.770，该回归模型具有中等临床诊断价值，对临床上采取相关措施预防术后医院获得性肺炎有一定的参考价值。

表1 腹腔镜胆囊切除术患者发生医院获得性肺炎并发症的单因素分析结果Tab.1 Results of single factor analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

表2 腹腔镜胆囊切除术患者发生医院获得性肺炎并发症的多因素分析结果Tab.2 Results of multivariate analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

医院获得性肺炎是外科患者常见的围手术期并发症之一，其显著延长住院时间，增加医疗费用。因此应该提高对其危险因素的认识，并通过加强围手术期的临床护理减少术后肺部感染的发生。围手术期综合呼吸功能训练是改善腹腔镜手术后呼吸功能的重要方法，并有助于减少术后呼吸系统并发症的发生。呼吸功能训练通过动员呼吸机群，使患者呼吸肌主动参与呼气及吸气过程并增强肌力和呼吸肌群耐力［13]，减轻由于二氧化碳气腹建立导致的肺顺应性下降［14]，通过增强胸膜腔负压，有利于改善术后肺泡有效通气量，并可增加排痰的效果，是减少术后呼吸系统并发症的重要机制［15]，另一方面，综合呼吸功能训练使患者主动参加到术后并发症预防中，并通过间接影响循环、消化系统功能，进而达到机体状况的总体改善，及对手术的耐受能力增强［16]。在具体的实施过程中，加强护士对肺功能与气腹建立相关性的认知，术后针对性的指导患者尤其是高危患者尽早进行综合呼吸功能训练，对减少腹腔镜术后院内获得性肺炎有重要的作用。