右美托咪定联合罗哌卡因对颈丛神经阻滞的影响

刘艾竹 彭洪 盛崴宣 关雷

首都医科大学附属北京世纪坛医院 1耳鼻咽喉头颈外科，2麻醉科（北京100038）

颈丛神经阻滞是甲状腺手术常用的麻醉方式。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，如单纯应用局麻药，镇痛时间有限，但为获得持久且良好的阻滞效果，增加局麻药剂量同时也提高了中毒风险［1-2]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，可增强罗哌卡因麻醉效果和延长作用时间，而且还能减少其用量［3-10]。但在颈丛神经阻滞中影响如何，尚不明确，因此，本研究制定不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因的麻醉方案，记录其作用于颈丛神经阻滞的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究经本院医学伦理委员会批准，入组患者均签署了知情同意书。选择我院择期行甲状腺良性肿瘤切除术的患者90例（2015年1月至2017年7月），编号1～90，随机数字表分成3组，每组30例。ASAⅠ～Ⅱ级，3组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

组别R组D1组D2组统计值P值例数30 30 30男/女（例）3/27 5/25 4/26 χ2=0.577 0.749年龄（岁）39.4±9.3 37.0±7.5 38.7±10.0 F=0.544 0.583 BMI（kg/m2）24.1±2.3 23.5±2.7 23.6±2.9 F=0.442 0.644手术时间（min）73.7±9.6 76.0±11.1 74.7±9.3 F=0.410 0.665

病例选择标准：无严重心脑血管疾病，无肺部疾病，无肝肾疾病，无精神神经疾病；无镇静、催眠药史，无局麻药物过敏史。排除标准：服用α2受体激动剂或阻滞剂；甲状腺功能减退使用药物治疗者；患有甲状腺自身免疫性疾病者；有外周神经病变及颈丛神经阻滞麻醉禁忌者；手术范围扩大，不适宜参加临床试验者。

1.2 麻醉方法麻醉前准备：患者入室后监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）。开放外周静脉通路，面罩吸氧。颈丛神经阻滞：由同一名麻醉医生操作，患侧或瘤体较大侧在超声引导下行颈深丛和浅丛神经阻滞，健侧或瘤体较小侧行颈浅丛神经阻滞。

1.3 麻醉药物制备R组：0.375%罗哌卡因20 mL（阿斯利康制药公司，H20140764）；D1组：0.375%罗哌卡因20 mL+右美托咪定0.5μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）；D2组：0.375%罗哌卡因20 mL+右美托咪定0.75μg/kg。

1.4 观察指标记录患者麻醉前（T1）、颈丛神经阻滞后 10 min（T2）、手术开始（T3）、分离甲状腺上极（T4）、手术结束（T5）的平均动脉压（MAP）、HR和Ramsay镇静评分［11]。感觉阻滞起效、感觉阻滞持续、镇痛持续时间。神经阻滞效果评价［12]：针刺C2～C4神经支配区皮肤，与患者交流确定效果：0分正常感觉；1分痛觉消失；2分触觉消失。不良反应：高血压、低血压（高于或低于基础值30%）呼吸抑制、心动过缓、恶心和呕吐、寒战和局麻药中毒等。

1.5 统计学方法使用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用LSD（L）；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在 T2、T3、T4和T5时，D1组和D2组的MAP低于R组、HR慢于R组（P＜0.05）。在T2、T3、T4和T5时，D1组和D2组的Ramsay评分大于R组（P＜0.05），见表2。感觉阻滞起效时间D1组和D2组短于R组，且D2组短于D1组（P＜0.05）。感觉阻滞持续时间D1组和 D2组长于 R 组，且 D2组长于 D1组（P＜0.05）。镇痛持续时间D1组和D2组长于R组，且D2组长于D1组（P＜0.05），见表3。3组患者无不良反应发生。

表2 3组患者各时点MAP、HR和Ramsay评分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

表2 3组患者各时点MAP、HR和Ramsay评分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

注：与R组比较，a P＜0.05

指标MAP（mmHg）F值P值指标HR（次/min）F值P值指标Ramsay评分F值P值组别R组D1组D2组R组D1组D2组R组D1组D2组T1 78.0±6.3 77.2±7.9 78.6±8.7 0.250 0.779组别81.3±5.8 80.0±6.7 80.5±6.3 0.313 0.732组别1.9±0.3 1.9±0.3 1.8±0.4 0.087 0.917 T2 80.2±4.8 72.9±5.9a 73.9±7.5a 12.468 0.000 T1 80.3±5.3 72.8±5.3a 71.1±4.8a 26.821 0.000 T1 1.9±0.3 2.1±0.3a 2.1±0.3a 4.124 0.019 T3 80.2±5.9 72.0±4.1a 71.3±5.6a 27.124 0.000 T2 83.8±5.3 70.2±4.2a 67.9±4.3a 103.431 0.000 T2 1.8±0.4 2.2±0.4a 2.4±0.5a 12.383 0.000 T4 78.6±6.2 72.8±3.6a 70.8±3.7a 22.612 0.000 T3 81.1±5.0 69.9±4.1a 68.0±3.0a 89.801 0.000 T3 2.0±0.2 2.3±0.5a 2.5±0.7a 8.354 0.000 T5 78.1±4.5 73.1±3.2a 72.4±3.3a 20.843 0.000 T4 79.1±3.6 72.8±2.8a 71.7±3.4a 44.938 0.000 T4 2.0±0.0 2.3±0.5a 2.4±0.5a 9.407 0.000

表3 3组患者神经阻滞情况比较Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

表3 3组患者神经阻滞情况比较Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

注：与R组比较，a P＜0.05；与D1组比较，b P＜0.05

组别R组D1组D2组F值P值神经阻滞效果评分1.9±0.3 1.8±0.4 1.8±0.4 0.496 0.610感觉阻滞起效时间（min）11.7±1.9 9.9±1.9a 8.7±2.4ab 15.843 0.000感觉阻滞持续时间（min）317.7±39.5 351.0±40.7a 375.3±40.3ab 15.563 0.000镇痛持续时间（min）751.0±92.1 857.7±75.1a 912.7±66.6ab 32.754 0.000

3 讨论

颈丛神经阻滞优势是观察患者发音以避免损伤喉返神经［13]。甲状腺良性肿瘤切除术患者术中会出现因牵拉气管及颈部组织造成的不适或镇痛不完全等不良反应。此外，术中挤压甲状腺，使甲状腺素释放增多，血液流动力学发生变化［14]。罗哌卡因作为长效的酰胺类局麻药，具有镇痛、麻醉双重功效，采用浓度为0.375%的罗哌卡因进行神经阻滞麻醉，具有低中枢神经系统毒性和心血管毒性，以及良好的感觉和运动神经阻滞分离特性。右美托咪定是一种高效、高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抑制交感活性效应［15]。

本研究在 T2、T3、T4和 T5时，D1和 D2组 MAP 低于R组、HR慢于。D1和D2组的Ramsay评分大于R组。表明右美托咪定能够较好地缓解手术中的不适和恐惧，降低应激反应，使血流动力学保持稳定。感觉阻滞起效、感觉阻滞持续和镇痛持续时间D1和D2组短于R组，且D2组短于D1组。表明右美托咪定与罗哌卡因联合使用可增强感觉和运动神经阻滞作用，使阻滞起效时间缩短，感觉及运动神经恢复时间延长［3-10]。机制如下：（1）对C与Ar神经纤维的传导具有直接抑制作用；（2）激活蓝斑核和脊髓内的α2肾上腺素能受体，减少背角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质释放，发挥镇痛作用；（3）促进局部血管收缩，局麻药吸收时间延长；（4）通过抑制交感活性，减少内皮素和血管紧张素-Ⅱ的生成。

右美托咪定副作用包括高血压、心动过缓等，对神经没有损伤［10]。有研究［16]表明其作为佐剂起效浓度为 0.5 μg/kg［1]，而其剂量达 0.75 μg/kg后，局部阻滞作用出现封顶效应，如再增加剂量，部分患者出现过度镇静和循环功能抑制。考虑到高剂量右美托咪定可能存在安全问题，本研究未设计超过1.0μg/kg的观察组，有待下一步研究跟进。

综上所述，0.75μg/kg右美托咪定联合罗哌卡因可明显改善颈丛神经阻滞效果，且安全性较好。