呋噻米与18F-FDG同时注射对PET/CT诊断泌尿系统及盆腔病变显示率的影响

李林娟 尹吉林 赵菁 周文彬 王瑞敏 全江涛 张俊 王欣璐

1广东药科大学（广州510000）；2广州军区广州总医院PET/CT中心PET/CT（广州510010）

18F-FDG PET/CT扫描成像可灵敏地检出包括肾脏、输尿管、膀胱等泌尿系统及盆腔其他脏器如子宫及附件［1]、前列腺等的病变。但由于18F-FDG主要经过泌尿系排泄，在进行PET/CT显像时，含有大量放射性药物的尿液会明显影响医生对以上病灶的观察以及降低对病变的检出率。为了尽量避免尿液中浓聚的18F-FDG放射性药物对上述病灶检出的影响，常采用注射或口服呋噻米的后进行扫描的方法［2-3]。常规方法为先进行一次PET/CT扫描后再注射或口服呋噻米进行延迟扫描，此种方法耗费时间长，患者经多次扫描接受辐射剂量大，临床工作繁重。因此，本研究通过探讨呋噻米介入时间对病灶检出率的影响，总结出达到最佳诊断效能的呋噻米注射方法，以减少患者检查时间及接受的辐射剂量，减少临床工作量。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2014年3月至2017年8月在广州军区广州总医院PET/CT中心进行检查并且经病理证实或临床随访6个月以上的96例经过注射呋噻米患者的全身PET/CT图像资料，年龄14～93岁，平均62.6岁，中位年龄61岁。其中同时注射组38例，女8例，男30例，患膀胱及其周围组织疾病（包括子宫及附件、直肠、输尿管）者26例，患肾脏疾病者5例，患前列腺疾病者1例，未发现疾病者6例；分次注射组58例，女18例，男40例，患膀胱及其周围组织疾病（包括子宫及附件、直肠、输尿管）者30例，患肾脏疾病者13例，患前列腺疾病者8例，未发现疾病者7例。

1.2 主要仪器与显像剂采用德国Siemens公司生产的Biograph 16 HR PET-CT扫描仪，其中CT部分为16层螺旋CT。18F-FDG由德国Siemens CTI RDSeclips公司的回旋加速器生产并通过自动合成模块自动合成，放化纯度大于95%。

1.3 显像方法及条件

1.3.1 同时注射法患者禁食6 h以上，注射18F-FDG前测定血糖浓度，血糖浓度控制在11.1 mmol/L以下。平静状态下通过手背静脉注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后即注射呋噻米20 mg，嘱患者尽可能多饮水，多排尿，在暗室静卧约60 min后，排空膀胱后进行PET/CT显像，若显像不足以做出诊断，则加做延迟扫描。检查过程包括CT平扫及PET发射扫描，扫描范围从股骨中段至颅顶。PET发射扫描采用三维采集，3 min/床位。

1.3.2 分次注射法扫描前准备同同时注射法。平静状态下通过手背静脉注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，安静休息约60 min且排空膀胱后进行首次PET/CT扫描。扫描范围及显像条件同同时注射法。嘱患者尽可能多次饮水，多次排尿，然后静脉注射呋塞米，约2 h后，嘱患者憋尿充盈膀胱，再进行疑似病灶部位的PET/CT延迟扫描；排尿次数不足3次者，可适当延长延迟显像开始时间（最长延长至2.5 h），若显像不足以做出诊断，则继续加做延迟扫描。扫描条件同常规显像。

1.4 图像重建及融合PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法，图像衰减校正采用CT扫描数据。CT采用标准法重建，重建层厚为4.25 mm。并对其进行帧对帧图像对位融合显示。

1.5 图像分析调阅所有患者的18F-FDGPET图像、CT平扫图像和融合图像。比较同时注射组及分次注射组患者所需检查的总时长，延迟扫描的次数，患者的有效促排率；同时对PET图像进行半定量分析，方法为手工勾画病灶感兴趣区（ROI），由工作站自动计算标准摄取值最大值（SUV-max）。SUV测量选择选择病灶SUV最大值及相应背景SUV的最大值，膀胱及其周围组织病变（包括子宫及附件、直肠、输尿管）选择膀胱尿液为背景值，前列腺病变选择正常前列腺组织为背景值，肾脏病变选择同侧或对侧肾实质为背景值。计算两组病灶SUVmax与相应背景SUVmax的比值，并运用IBM SPSS软件进行独立样本的t检验。

1.6 随访对18F-FDG PET/CT显像发现异常的患者进行临床随访，并以手术病理结果为金标准。一般采用电话跟踪，跟踪内容一般包括长期病史、临床症状、CT和MR等影像学检查、病理结果以及治疗方法等。对未获得病理结果的患者，3年内随访未发现泌尿系统及盆腔病变者纳入采集标准。

2 结果

2.1 同时注射组与分次注射组的有效促排率的比较同时注射组法PET/CT显像可见病灶患者数为32例，病理及随访证实确有病灶存在者32例，PET/CT未见病灶患者数为6例，随访证实未有病灶者为6例。分次注射法组中PET/CT显像可见病灶患者数为51例，病理及随访证实确有病灶存在者51例；PET/CT未见病灶患者数为7例，随访证实未有病灶者为7例。同时注射法和分次注射法对病变的灵敏度均为100%。可见，两种方法对泌尿系统及盆腔病变敏感性及特异性均较高，无明显差异。

2.2 同时注射组与分次注射组显像次数的比较同时注射组与分次注射组中有病灶者，分别做了不同次数的延迟扫描。达到诊断要求，同时注射组仅需常规显像患者数为19例，占比59.4%，需双时项显像患者数为12例，占比37.5%，需三时项显像患者数为1例，占比3.2%；达到诊断要求，分次注射法组仅需常规显像患者数为0，占比0%，需双时项显像患者数为47例，占比92.1%，需三时项显像患者数为4例，占比7.9%。两组中未见病灶者均进行了超过一次显像来确保诊断的准确性。

2.3 同时注射组与分次注射组患者平均检查总时长的比较从注射放射性药物到结束扫描的全程时间记为患者的检查总时长，同时注射组患者平均检查总时长约为2.8 h，分次注射组患者平均检查总时长为4.6 h。

2.4 同时注射组与分次注射组膀胱及周围组织病变（包括子宫及附件、直肠、输尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的总体均数的差异同时注射组及分次注射组所有膀胱及周围组织病变（包括子宫及附件、直肠、输尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的均数分别为3.5和4.7，差异无统计学意义（P＞0.05）（图1、2）。

图1 患者一男75岁第一行为呋噻米促排前18F-FDGPET/CT显像图，第二行为呋噻米促排后18F-FDGPET/CT显像图（箭头所指为膀胱癌病灶）Fig.1 Patient 1，Male，75Y.The first line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging before furosemide promotion.The second line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging after furosemide promotion（the arrow points to the cystic cancer lesion）

图2 患者二男58岁18F-FDG与呋噻米同时注射后PET/CT显像图（箭头所指为膀胱癌病灶）Fig.2 Patient 2，Male，58Y.PET/CT images of simultaneous injection of 18F-FDGwith furosemide（the arrow points to the cystic cancer lesion）

3 讨论

18F-FDG是目前应用最为广泛的一种PET显像剂，肿瘤组织对18F-FDG的高摄取是评估肿瘤良恶性及肿瘤恶性程度的重要依据［4]。18F-FDG经肾小球滤过后不再被重新吸收吸收，并且大部分浓集在尿液中［3]，这对确定肾、输尿管、膀胱、前列腺及盆腔周围的病变产生干扰，限制了18F-FDGPET/CT在泌尿系统及盆腔原发灶诊断中的应用。因此，清除膀胱尿液中浓集的放射性尿液是克服该局限性，提高泌尿系统及盆腔病灶检出率的关键。目前国内外已进行的尝试有，通过在图像采集之前使用呋噻米注射或通过逆行膀胱灌注实现完全膀胱冲洗来改善PET的敏感性；然而，这些技术取得的成功是有限的。KOSUDA等［11]报道了患者使用逆行生理盐水冲洗膀胱对膀胱肿瘤复发或残留检出的假阴性率为40%，使用逆行生理盐水灌注膀胱去除尿液放射性的方法未能有效降低尿液的放射性浓集。膀胱导管插入术和膀胱逆行灌注是侵入性手术，除了增加患者尿液感染的风险外，持续的膀胱灌注还可以增加对工作人员的辐射。

呋噻米的利尿作用强而短，为强效利尿药，患者通过大量饮水，多次排尿，可在短期内排出大部分放射性浓聚的尿液，从而可以降低放射性尿液对病灶检出的干扰，尤其对膀胱及盆腔肿瘤的诊断有重要意义。现状是国内外大多数PET/CT中心采用静脉注射或口服呋噻米两种方法进行双时相或更多时相成像方法，2005年吴湖炳等［5]采取口服或者静脉注射呋噻米的方法，对28例泌尿系统恶性肿瘤的患者实施了PET扫描的研究，结果证明采用呋噻米介入的方法，高达24例患者的促排效果良好（85.7%）；2014年李洪生等［6]对完成口服呋噻米的107位患者进行了18F-FDGPET/CT的双时项显像，结果证明96.3%（103/107）的患者进行呋噻米介入是有效的。ANJOS等［7]证明静脉注射与口服呋塞米的膀胱清除率相似，呋噻米的给药方式不同，不影响18F-FDG PET/CT对膀胱原发肿瘤的检出价值。但注射给药具有以下优点：（1）促排作用起效迅速，口服呋噻米和静注呋噻米起效时间为30～60 min和5 min，峰值时间分别为1～2 h和0.33～1 h，因此静脉注射用药可明显缩短总时长［8-10]；（2）静脉注射用药剂量较口服剂量少一半（静脉注射用药均为20 mg，口服用药剂量为 40 mg）［6]。

1997年KOSUDA等［11]发现同时注射法患者取得的效果有限，而本研究发现同时注射组与分次注射组对患者的有效促排率无明显差异，图像能满足影像医生的诊断需求。同时注射组中大部分病人可经常规扫描就可达到医生诊断要求，即确认病灶的存在，然而仍有部分患者需经过双时项或三时项显像医生才能作出诊断，原因可能与患者饮水不足，排尿次数及尿量少或尿路排泄梗阻有关，导致放射性尿液不能及时排出体内，仍处于浓聚状态，影响病灶的观察。研究发现两种检查方法最多经过三时项显像均可确定病灶的存在，且同时注射组较分次注射组检查的总时长明显少于分次注射组检查的总时长。本组研究还发现分次注射组双时相显像膀胱放射性尿液浓聚程度明显低于同时注射法常规显像，产生此种差异的原因可能与患者喝水量、排尿次数及检查的总时长有关，检查的总时长越长，18F-FDG衰减越多，尿液及病灶代谢越低，喝水越多，排尿越多，膀胱尿液放射性越少。但通过统计学分析可得出两组膀胱及周围组织病变（包括子宫及附件、直肠、输尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax差异无统计学意义，即两种检查方法病灶与背景观察对比度无明显差异，不影响医生对病灶的诊断。因此，同时注射组较分次注射组是一种更为便捷、快速的检查方法，当提示患者有泌尿系及其他盆腔病变时可优先选择18F-FDG和呋噻米同时注射进行扫描的方法，在不能有效检出病灶的情况下再进行延迟显像，对病灶的诊断效能无明显差异。

本研究缺点在于样本数量较少，除了对膀胱及周围组织病变（包括子宫及附件、直肠、输尿管）SUVmax作出统计学分析外，不能对肾脏及输尿管病变作出统计学分析，尤其因为肾癌不同分级对18F-FDG的摄取程度相差较大，肾癌分级越高，阳性率越高［12]，需进行不同病理类型进行分类后再统计学分析。在以后的研究工作中可积攒不同的病理类型的病例，对两种方法有效促排率进行更为精确的分析。

PET/CT显像是一种安全、有效的诊断方法，对泌尿系及盆腔病变的检出具有重大意义。在怀疑有泌尿系统疾病及盆腔病变时可优先同时注射的方法，减少患者辐射剂量及检查总时长。