持续早期综合护理干预在蛛网膜下腔出血后早期脑损伤患者中的应用

曹卓 郑秉杰

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科（哈尔滨 150081）

蛛网膜下腔出血病情危重、复杂多变，病死率约为10%左右。持续腰大池引流脑脊液为蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可减轻脑损伤，减少脑积水的发生［1-3]，但是需要加强腰大池引流护理［4-5]。研究表明炎症因子特别是C反应蛋白（CRP）的释放是导致脑损伤的重要中间环节，因此具有抗炎症作用的治疗方法在脑损伤的治疗中具有广泛的应用前景［6-8]。持续早期综合护理干预是一个有严格的护理顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少患者康复的延迟及资源的浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务质量［9-11]。笔者选择资料完整的112例蛛网膜下腔出血患者进行分析，并根据其临床特点进行护理，总结了持续早期综合护理干预在蛛网膜下腔出血后早期脑损伤患者中的应用情况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用方便取样方法，选取2011年2月至2017年2月在我院诊治的112例蛛网膜下腔出血后早期脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：患者或患者家属知情同意本研究；年龄20～80岁；预计生存期＞3个月；发病在24 h以内；临床资料完整；经头部CT或MRI确诊为蛛网膜下腔出血后早期脑损伤；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：严重心、肝、肾及恶性肿瘤疾病；妊娠与哺乳期患者；严重认知障碍患者。根据入院顺序分为实验组与对照组各56例。两组患者的性别、年龄、Hunt-Hess分级、急诊时间、体质量指数等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 治疗与方法所有患者都给予腰大池引流脑脊液治疗，导管用3M敷贴固定，外接一次性引流袋。术后严密观察生命体征的变化，加强营养支持及防治并发症等。

1.2.1 对照组护理方法给予围手术期护理，纠正水电解质失衡及酸碱失衡，进行血液稀释、高血容量及升高血压。

1.2.2 实验组护理方法在对照组护理的基础上给予积极的持续早期综合护理干预，具体措施如下：（1）建立综合护理干预小组，由2名主管护师、3名护师、3名护士完成组成。责任护士每日按照护理计划表，根据患者的需要进行评估与落实，并在计划表上对患者需要并已执行的内容打勾、签名，对没有完成的项目进行记录与处理。（2）心理护理：护理人员积极同患者及其家属沟通，对患者及其家属的思想动态进行把握，及时同患者及其家属进行病情沟通交流，以提高患者及其家属的治疗配合度。（3）加强早期康复功能训练：已经发生昏迷患者，在生命体征稳定后24～48 h即开始实施功能锻炼，由护理小组成员分阶段进行早期康复训练，同时配合促醒疗法促使大脑功能区重新分布，为患者之后肢体功能和意识逐渐康复奠定良好的基础。（4）积极预防并发症：对患者的临床表现进行全面评估，根据患者的血管痉挛或脑缺血部位进行判断，严格遵守无菌操作要求，部分高钾血症患者可能出现心电图异常表现，全面掌握患者的临床表现，以做出合理的预防治疗措施。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

组别实验组对照组统计值P值例数56 56体质量指数（kg/m2）22.45±3.14 22.11±4.59 t＝0.298＞0.05年龄（岁）45.13±5.09 45.33±4.19 t＝0.221＞0.05性别（男/女，例）30/26 33/23 χ2＝0.284＞0.05急诊时间（h）5.31±1.34 5.20±1.31 t＝0.178＞0.05 Hunt-Hess分级（Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级，例）22/20/14 20/18/16 χ2＝0.276＞0.05

1.3 观察指标（1）GCS评分：在术前与术后14 d进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分，分数越高，症状越严重。（2）炎性因子的检测：采集患者的空腹静脉血，4℃离心10 min（2 000 r/min），收集上层血清，采用酶联免疫吸附法测定CRP含量。（3）在术后14 d进行Hunt-Hess分级判定。（4）并发症：观察两组在围手术期出现的肺部感染、颅内感染、下肢静脉血栓、脑疝等并发症情况。

1.4 统计学方法选择SPSS 20.00软件进行分析，计量数据选择以（）表示，计数数据采用百分比或者率表示，对比采用独立样本t检验与配对t检验、χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分对比术后14 d实验组与对照组的GCS评分都明显高于术前1 d（P＜0.05），术后14 d实验组的GCS评分也明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后GCS评分对比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

表2 两组手术前后GCS评分对比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

组别实验组对照组t值P值例数56 56术前1 d 5.33±0.32 5.31±0.24 0.144＞0.05术后14 d 13.09±0.54 10.11±0.42 6.113＜0.05 t值14.874 8.134 P值＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子表达变化对比术后14 d实验组与对照组的CRP水平都明显低于术前1 d（P＜0.05），实验组也低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 并发症发生情况对比实验组围手术期的肺部感染、颅内感染、下肢静脉血栓、脑疝等并发症发生率为10.7%，对照组为32.1%，实验组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组手术前后炎症因子的变化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

表3 两组手术前后炎症因子的变化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

组别实验组对照组t值P值例数56 56术前1 d 76.84±7.11 77.00±8.12 0.189＞0.05术后14 d 19.63±5.99 30.58±6.00 6.085＜0.05 t值34.333 28.857 P值＜0.05＜0.05

表4 两组围手术期并发症发生情况对比Tab.4 Comparison of perioperative complications between the two groups 例（%）

2.4 术后Hunt-Hess分级对比术后14 d观察组的Hunt-Hess分级明显好于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后Hunt-Hess分级对比Tab.5 Comparison of two groups after Hunt-Hess classification 例

3 讨论

蛛网膜下腔出血后早期脑损伤患者GCS评分多为3～8分、伤后昏迷在6 h以上者，需要进行急诊治疗［12-14]。持续腰大池引流脑脊液能降低脑损伤的发生率，但是对于患者有一定的二次创伤，因此需要加强护理。本研究主要从心理护理、康复锻炼、并发症预防等多个方面对患者实施护理干预，结果表明术后14 d观察组的Hunt-Hess分级明显好于对照组（P＜0.05）；术后14 d实验组与对照组的GCS评分都明显高于术前1 d（P＜0.05），术后14 d实验组的GCS评分也明显高于对照组（P＜0.05）。表明持续早期综合护理干预能够有效改善患者的预后。需要注意的是：（1）护理期间应采取有效措施对患者的临床症状进行缓解，帮助稳定患者情绪，以改善患者的睡眠质量［15]；（2）需要对患者的心功能、血压、肝肾功能状态进行监测，提高对颅内压增高征兆的重视度，包括患者的瞳孔和意识状态，并根据具体情况对用药进行调整［16]。

蛛网膜下腔出血可导致丘脑下部损害，引起中枢性高热、心血管功能紊乱、尿崩症、胃肠道大量出血等。长期卧床的患者容易发生肺部感染等并发症。本研究显示实验组围手术期的肺部感染、颅内感染、下肢静脉血栓、脑疝等并发症发生率为10.7%，对照组为32.1%，实验组低于对照组（P＜0.05），表明持续早期综合护理干预能减少并发症的发生。在预防并发症中，应积极防治肺部感染，保持吸痰装置的密闭性，伤口定期换药，严格无菌操作，使用一次性密闭式吸痰管。积极进行动态心电监护，严格控制补液量及速度，发现异常及时报告医生处理。医护人员同患者建立良好的信任关系，评估患者情绪波动的心理因素，鼓励患者多与外界接触，使患者建立战胜疾病的信心。

在蛛网膜下腔出血发生后，丰富的侧支循环可以对缺血的脑组织起保护作用，如果某一支血管发生损伤，机体可以通过侧支循环来弥补特定区域的灌注不足，但是伴随有炎性介质的过量表达。CRP在正常情况下以微量形式存在于健康人血清中，在感染及非感染的炎症中呈现高表达状况，其升高的程度与炎症损伤的程度密切相关。本研究显示术后14 d实验组与对照组的CRP水平都明显低于术前1 d（P＜0.05），实验组也低于对照组（P＜0.05），表明持续早期综合护理干预能抑制炎性因子的表达。主要在于持续早期综合护理干预能使护理工作程序化、规范化，避免了工作的盲目性、随机性，密切了护患关系，达到了护理质量管理的最终目标。

总之，持续早期综合护理干预在蛛网膜下腔出血后早期脑损伤患者中的应用能抑制炎症因子的表达，减少并发症的发生，从而改善患者的预后。