保元汤合桃红四物汤化裁联合美托洛尔辨治气虚血瘀证冠心病心绞痛的临床研究

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冠心病心绞痛是心内科的常见病，病人以心前区压榨性疼痛为主要表现，是冠状动脉供血不足导致心肌暂时急剧性缺血、缺氧所致[1]，若误治或失治，极有可能导致急性心肌梗死，严重者会导致死亡[2-4]。现代医学认为，年龄、性别、家族史、吸烟、胰岛素抵抗、高血压、肥胖、糖尿病、血脂异常等危险因素均与冠心病的发生密切相关[5-6]。在治疗方面，现代医学一般采用抗血小板聚集、抗凝、调脂等[7]，多以β受体阻断药、硝酸酯类、抑制血小板药物治疗为主，旨在增加心肌供血、减少心肌耗氧以缓解心绞痛。美托洛尔(倍他乐克)即是高选择性β1受体阻滞剂，能使心肌自律性降低，提高心室颤动阈值，减慢传导速度，防止室性心动过速、心室颤动的发生[8]。但是，美托洛尔的药物不良反应率偏高，包括胸闷、乏力、心动过缓等[9]。本研究以保元汤合桃红四物汤联合美托洛尔治疗冠心病心绞痛，以辨证论治、治病求本为理论指导，观察其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月—2017年1月我院收治的116例气虚血瘀证冠心病心绞痛病人为研究对象，按照随机数字表法将病人分为对照组和治疗组。对照组56例，男31例，女25例；年龄45岁～75岁(54.2岁±5.7岁)；病程1 年～11 年(5.5 年±1.2 年)；稳定型心绞痛23例，不稳定型心绞痛33例；合并高血脂32例，高血压29例，糖尿病17例，脑血管疾病20例。治疗组56例，男33例，女23例；年龄45岁～75岁(55.0岁±4.8岁)；病程1 年～13 年(5.7 年±1.1 年)；稳定型心绞痛25例，不稳定型心绞痛31例；合并高血脂33例，高血压27例，糖尿病16例，脑血管疾病21例。两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 冠心病心绞痛参照《内科疾病诊断标准》[10]、《中药新药临床研究指导原则》[11]确诊。病人左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，多表现为绞痛、刺痛或隐痛，常可窜及前臂、肩背，并兼心悸，发病突然，反复发作，时作时止；多因气候变化、情志波动、饮食不节等诱发。休息时心电图显示心肌缺血，心电图运动试验阳性；伴有乏力倦怠、汗出、心悸怔忡、舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉沉涩，辨证为气虚血瘀证。

1.3 纳入标准 病人年龄45岁～75岁；因左侧胸膺或膻中处突发憋闷刺痛而入院治疗；符合西医有关冠心病心绞痛的诊断；中医辨证为气虚血瘀证；6个月内无心肌梗死病史；心绞痛每周发作≥4次；所有病人均签署知情同意书。

1.4 排除标准 依从性差、有药物禁忌证病人；严重心律失常、急性心肌梗死、恶性肿瘤者；严重心肺功能、肝肾功能不全，造血系统、内分泌系统严重病变及自身免疫性疾病者；各种急慢性感染者；妊娠及哺乳期妇女；伴有严重精神障碍影响治疗者。

1.5 治疗方法 两组病人均给予常规硝酸酯类药物、抑制血小板药物、他汀类调脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等基础药物治疗。对照组在常规治疗的基础上给予酒石酸美托洛尔片(国药准字H20057288，珠海经济特区生物化学制药厂，规格：每片25 mg)，每次25 mg～50 mg，每日2次，2周为1个疗程，连续用药6个疗程。治疗组在对照组基础上加用保元汤合桃红四物汤化裁而成的汤剂内服，组方：黄芪20 g，党参15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，红花10 g，川芎9 g，赤芍15 g，当归10 g，鸡血藤15 g，炒枣仁15 g，麦冬20 g，五味子10 g，丹参15 g，甘草6 g。随症加减，乏力甚者加入炒白术15 g、山药15 g；失眠甚者加夜交藤15 g；瘀血甚者加三棱9 g、莪术9 g、水蛭4 g；痰多者加瓜蒌15 g、桔梗8 g；胸闷甚者加枳壳15 g。每日1剂，水煎服，2周为1个疗程，连续用药6个疗程。

1.6 观察指标 ①参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中症状量化评分表对胸痛、胸闷、汗出、乏力等症状评分，根据症状轻重计为0分～3分，计算总积分，症状愈严重，积分愈高。②观察治疗前后24 h连续窦性R-R间期标准差(SDNN)和QT离散度(QTd)变化。③记录治疗前后病人心绞痛每周发作次数及每次发作的持续时间。④采用超声心动图检测左心室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)、心肌耗氧量水平等心功能指标。⑤治疗前后空腹抽取肘静脉血5 mL，测定血液流变学；采用电化学发光免疫分析法测定血清肌钙蛋白I(CTnI)、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)水平；采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清中单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)浓度。检测试剂盒购自美国BioSource公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.7 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]评价。显效：胸痛、胸闷消失，心电图、心肌功能、血液流变学及血清因子指标检查恢复正常或有明显改善；有效：胸痛、胸闷等症状及各方面检查均有所好转；无效：各方面未见变化，甚至恶化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组临床治疗总有效率为91.1%，优于对照组的75.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候积分比较(±s) 分

2.3 两组心电图指标比较 治疗前两组SDNN、QTd比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组SDNN较对照组升高，QTd较对照组降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心电图指标比较(±s) ms

2.4 两组心绞痛发作次数、持续时间及心功能比较 治疗后治疗组较对照组心绞痛发作次数降低，持续时间缩短，LVEF、LVDD升高，心肌耗氧量降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组心绞痛发作次数、时间及心功能比较(±s)

2.5 两组血液流变学指标比较 治疗后治疗组全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原含量、血浆黏度较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组病人血液流变学指标比较(±s)

2.6 两组病人血清因子水平比较 治疗后治疗组血清cTnI、NT-proBNP、MCP-1水平较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组病人血清因子水平比较(±s)

3 讨 论

冠心病心绞痛是临床常见的心血管疾病，现代医学认为，其发病机制与冠状动脉粥样斑块不稳定、血栓形成、出血、血液微循环障碍、心肌供氧不足及微血管阻塞等因素密切相关[12]。冠状动脉粥样硬化是其病变基础，而大量研究认为，炎症与动脉粥样硬化的发生和发展存在一定的关系[13]。近年来，炎性相关因子与冠状动脉粥样硬化发病机制的相关性研究成为热点。

中医学认为，冠心病心绞痛属于“胸痹”的范畴，气虚血瘀是其发作的基本病机，其病位在心，为本虚标实之证，以脏气亏虚为本，瘀血阻络为标。病人多因素体禀赋不足、年老体弱、劳病内伤、饮食不节、情志不畅等因素耗伤心气，无力行血，致血行不畅，瘀滞不通，发为胸痹。治疗须以益气活血为要。本研究用保元汤合桃红四物汤化裁治疗，保元汤始载于明代魏桂岩所著《博爱心鉴》，由黄芪、人参、甘草、肉桂组方，功可益气温阳，善治气虚血瘀兼阳虚证。现代研究证实，保元汤具有心肌保护作用，其保护作用通过多成分、多靶点的网络调控作用实现[14]。桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，重在化瘀生新，功可补血活血、化瘀通络，方中桃仁、红花、川芎、赤芍主入血分，重在活血；当归气轻而辛，专能“补”血，又能“行”血，行中有补，补中有动，行气又无伤阴之弊，活血而无耗血之虑。现代研究认为，桃红四物汤可改善冠心病病人的心绞痛症状及心肌缺血表现，其机制可能与减轻心肌细胞损伤、抑制炎症反应、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、改善内皮细胞功能、抑制血小板聚集和活化、改善血脂代谢有关[15]。其化裁方中麦冬、五味子重在滋养心阴、敛阴止汗；鸡血藤养血活血，补中有行；炒枣仁养心血、安心神；丹参养血活血、安神通络；现代研究证实，丹参等活血化瘀中药具有保护心肌、抗血小板聚集、改善血管内皮功能、扩张冠状动脉等作用[16]。总之，多药配伍，谨守病机，标本兼治，共奏益气活血、通络化瘀之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组SDNN、QTd比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组SDNN较对照组高，QTd较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组较对照组心绞痛发作次数降低，持续时间缩短，LVEF、LVDD升高，心肌耗氧量降低；全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原含量、血浆黏度较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

MCP-1被学者认为是冠心病心绞痛发生炎症过程中的一个重要指标，其参与单核巨噬细胞迁移、黏附和泡沫化的全过程，促进其生成促炎细胞因子，从而利于大量炎症递质的产生，使炎症反应加重[17-18]。本研究结果显示，冠心病心绞痛病人MCP-1水平明显升高，给予对症治疗后，其水平明显下降，进一步证实MCP-1参与冠心病心绞痛的发病过程，是其发病的关键性炎症介质，有助于冠心病的预测；另一方面，通过调控MCP-1水平而降低炎性反应亦可能是本次用药起效的机制之一。治疗后治疗组CTnI及NT-proBNP水平较对照组明显降低，有助于改善心肌细胞顺应性，改善病人的心功能[19]。

综上所述，保元汤合桃红四物汤化裁联合美托洛尔辨治气虚血瘀证冠心病心绞痛，能显著改善病人的临床疗效，改善心电图指标，缓解心绞痛，提高心功能，疗效满意，其机制与改善血液微循环以提高血液灌注、调控MCP-1活性以减轻炎症损伤及下调CTnI、NT-proBNP水平以提高心功能有一定关系，值得临床进一步深入探究。