不同负荷试验SPECT心肌灌注显像对冠心病病人的诊断价值

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单光子发射计算机断层扫描(SPECT)心肌灌注显像(MPI)在《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》中被优先推荐评价心肌灌注功能，特别是在可疑稳定性冠心病且验前概率(PTP)分层为15%～85%病人所需使用的无创影像检查路径[1]。运动负荷试验MPI可以整合左心室心功能参数信息，评估病人心脏功能、危险分层及预测心脏事件；尽管运动负荷具有理论优势，但存在禁忌证和身体因素，需要药物来刺激血管扩张等负荷试验[2]。本研究评估心脏负荷试验与MPI诊断可疑或已知的冠心病的准确性，探讨负荷试验方式与MPI诊断效能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年—2016年山西省大同市第三人民医院可疑稳定性冠心病病人290例。冠状动脉狭窄≥70%为阳性，冠状动脉造影和SPECT检查时间间隔≤3个月，均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有病人在病情允许下负荷试验前停服硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及其他有可能改善心肌缺血类药物24 h～48 h。运动负荷试验210例，踏车方式，逐步递增25 W/3 min；潘生丁药物负荷试验80例，静脉推注0.142 mg/(kg·min)，4 min完成。病人行SPECT负荷/静息MPI；根据二日法，负荷显像和静息显像均注射99mTc-MIBI 740 MBq。在注射显像剂后15 min～20 min进脂餐，1 h后行MPI，按6°/帧进行采集，探头从右前斜位45°开始到左后斜位45°顺时旋转180°。图像处理采用常规程序及QGS软件，获得心肌影像(横断面、矢状面及冠状面)和心功能参数[舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)、射血分数(EF)]。两位有经验的核医学专家独立进行图像分析[3]：将左心室分为17个心肌节段5分制进行半定量分析(0分：正常，1分：灌注轻度减低，2分：灌注中度减低，3分：灌注重度减低，4分：无灌注)，分别获得在负荷状态下心肌灌注异常总积分(SSS)，静息状态下的心肌灌注异常总积分(SRS)以及二者的差值(SDS)，>3分考虑心肌缺血，反映心肌缺血的程度和范围。侵入性冠状动脉造影使用标准技术和多个投影。一个专用的计算机软件进行定量冠状动脉造影使用自动边缘检测法来计算冠状动脉狭窄程度。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 共290例可疑冠心病病人接受负荷试验，其中运动负荷试验为210例(运动负荷试验组)，药物负荷试验80例(药物负荷试验组)。收集两组一般资料，包括年龄、性别、体重指数、冠心病家族史等，以及既往有无糖尿病、高血脂、高血压等病史。两组年龄与体重指数比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示进行药物负荷试验病人的年龄相对较大且相对肥胖(P<0.05)。依据冠状动脉造影， 192例(66.2%)病人有冠状动脉狭窄，其中1支冠状动脉狭窄为78例(40.6%)，多支(2支及以上)冠状动脉狭窄为114例(59.4%)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 负荷MPI、心功能与冠状动脉狭窄的关系 病人的冠状动脉狭窄严重程度(狭窄数)与MPI心肌灌注和左室功能损伤有关系。在心肌灌注异常积分方面，单支和多支冠状动脉狭窄与正常冠状动脉比较，SRS评分、SSS评分、SDS评分差异均有统计学意义(P<0.01)；多支冠状动脉狭窄与单支冠状动脉狭窄比较，SRS评分、SSS评分、SDS评分差异均有统计学意义(P<0.01)。在心功能EF值方面，多支冠状动脉狭窄与正常冠状动脉比较，EF(R、S、S/R)值差异均有统计学意义(P<0.01)；多支冠状动脉病变与单支冠状动脉病变比较，EF(S)值、EF(S/R)值差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 负荷MPI、心功能与冠状动脉狭窄的关系(±s)

2.3 负荷试验方式与心肌灌注显像参数的关系 接受运动负荷试验与药物负荷试验的可疑冠心病病人MPI功能参数比较差异无统计学意义。但在心绞痛诱发、SDS评分、EF值(S/R)方面，运动负荷试验与药物负荷试验间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 负荷试验方式与心肌灌注显像参数的关系

3 讨 论

通过运动负荷或药物负荷方式来增加心肌做功，从而增加心肌耗氧量，以诱发心肌缺血为目的，或者通过扩张冠状动脉从而诱发冠状动脉血流重新分布。《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》中提出SPECT负荷/静息MPI是诊断心肌缺血的“金标准”，也是PTP分层为15%～85%病人明确稳定性冠心病诊断的主要检查方法；根据负荷方式诱导的可逆性心肌灌注缺损区占左心室心肌面积将心肌缺血分为：轻度缺血<10%(1个～2个节段，SDS<7分)、中度缺血10%～20%(3个～4个节段，7分≤SDS<14分)和重度缺血>20%(≥5节段，SDS≥14分)。临床上确定为重度缺血病人，需尽早进行冠状动脉造影，积极接受血管重建术，可明显改善病人预后；对于正常或轻度缺血病人建议优化内科药物治疗。

SPECT MPI已成为优先推荐非侵入性评价稳定性冠心病心肌灌注功能，如局部心肌血流灌注及左室功能的参数；结合负荷试验，MPI提供缺血阈值信息和病人耐受的重要参数，得到病人与心功能相适应的措施[4]。然而，在高达26%病人中，运动负荷方式在临床上是不可行的，需通过冠状动脉血管舒张药物负荷试验实现[5]。

本研究结果可以看出次极量负荷MPI可以很好地评价冠心病冠状动脉狭窄，运动和药物两种负荷试验方式心肌灌注及左室功能的参数差异无统计学意义。考虑到病人危险分层，应严格遵守SPECT操作流程进行MPI，不论是运动或药物方式均可以实施有意义的次级量负荷实验，而且不同负荷实验方式也可以获得MPI参数信息和相对不同的补充信息，同样具有一定的临床价值[6]。

综上所述，在疑似冠心病病人中，不同负荷试验方式的SPECT MPI均可提供具有较高准确性的诊断方法，并且可提供心肌灌注及左室功能的信息，为病人下一步治疗起到决策作用。由于本研究是回顾性分析，可能存在选择偏差的问题，需要进一步完善病人资料和扩大样本量。