李晓东,郝春艳
(锦州医科大学,辽宁 锦州 121001)
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是急性低氧性呼吸衰竭最常见的原因,重症患者中ARDS 的发生率高达10%,病死率持续高达40%[1]。气管插管作为抢救ARDS患者的有效手段,而尽早拔除气管插管是临床治疗和护理的最终目的,但是部分患者会出现拔管脱机后出现呼吸困难,严重者会再次发生呼吸衰竭而重新插管上机,增加呼吸机相关性肺炎的机率,亦增加了患者的住院时间和医疗费用,有研究报道再插管率为15.0%~21.3%[2]。本文研究了HFNC对ARDS患者脱机拔管后再插管率的影响,取得了良好效果,现报道如下。
选择2016年3月至 2018年1月,我院ICU收治的90例ARDS机械通气治疗的患者。纳入标准:符合中华医学会呼吸病分会制定的ARDS的诊断标准;插管时间大于7 d;年龄18~70岁。排除标准:大片肺不张、自发性气胸、急性肺栓塞以及颈髓损伤和周围神经病变等患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组,其中试验组46例,对照组44例。研究过程中因出现死亡、放弃治疗的患者剔除本研究,最后试验组入选38例,男性21例,女性17例,平均年龄(65.21±1.28)岁;对照组入选40例,男性26例,女性14例,平均年龄(65.92±7.41)岁。基础疾病分别为呼吸系统疾病24例,外科术后46例,心脑血管疾病10例,所有入选患者,取得其本人或家属的知情同意,并签署知情同意书,两组患者在性别、年龄、基础疾病及治疗等资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。
两组患者均给予常规治疗及护理。(1)护理措施:两组患者均选用低压高容型气管插管,病情允许情况下,患者床头均抬高30°~45°,气囊压力每4小时监测1次,保持压力在25~30 cmH2O,每日对患者进行4次口腔护理,每2小时为患者翻身、叩背1 次,吸痰时严格执行无菌操作,吸痰时间<15 s,所有患者均选用一次性细菌过滤器及一次性呼吸机管路;(2)操作:在原发病得到控制后,每日评估患者撤机指征,符合撤机标准时给予拔管,拔管后两组患者均进行30~120 min的自主呼吸试验(低水平PSV,PSV=8 cmH2O,PEEP≤5 cmH2O,FIO2≤40%)。自主呼吸试验通过后,给予两种方式吸氧。试验组给予经鼻高流量装置吸氧,吸入气体流量5~8 L/min,氧浓度40%,并根据氧饱和度情况进行调节。对照组给予常规吸氧方式,面罩氧流量控制在5~8 L/min或鼻导管氧流量控制在3~5 L/min,同时根据氧饱和度进行调节。若两种吸氧方式均不能改善患者症状需重新插管行有创通气。
(1)观察指标。一般资料:年龄、性别、基础疾病;辅助检查:血气分析;再插管率;(2)再次插管标准。在治疗过程中出现明显胸闷、出汗和发绀.心率增快>20次/分钟或RR>35次/分钟或血压升高>20 mmHg;血气分析显示PC02上升>10 mmHg。
采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行分析和处理。计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
两组患者的一般资料比较。两组患者在性别、年龄、基础疾病等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性,见表1。
表1 两组患者一般资料的比较
两组患者吸氧后的氧合指数、二氧化碳分压及呼吸频率情况的比较 试验组在吸氧后24 h氧合指数高于对照组,二氧化碳分压、呼吸频率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者吸氧后情况比较
注:与对照组比较,P<0.05表示差异有统计学意义
两组患者不同吸氧方式下重新插管率的比较,试验组38例患者其中3例患者在拔管24 h后重新插管,再插管率为7.9%;对照组40例患者其中10例患者在拔管24 h后重新插管,再插管率为25.0%,对照组的再插管率较试验组明显增高,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.11,P<0.05),见表3。
表3 两组患者再插管率的比较(%)
经鼻高流量吸氧装置 (HFNC)作为一种新型氧疗方式,已广泛用于小儿呼吸衰竭[3],成人报道逐渐增加。因此本文对HFNC的治疗效果进行了研究,比较了HFNC患者与常规吸氧患者的氧合指数、二氧化碳分压和呼吸频率,结果表明两组患者的氧合指数、二氧化碳分压和呼吸频率差异均有统计学意义,HFNC 的治疗效果明显优于常规吸氧。HFNC以高流量输送空氧混合气体,持续冲刷鼻咽部无效腔,减少重复呼吸,防止CO2潴留[4],在同样的每分钟通气量基础上,高流量吸氧能降低呼吸死腔量,从而提高肺泡通气量,提高了氧合指数,降低了二氧化碳分压和呼吸频率[5]。ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷,主要是由肺部炎症和水肿导致,PEEP对ARDS患者具有保护作用,并能保持肺开放,维持最低呼气末容积的同时应用PEEP可避免广泛的肺泡水肿。研究显示,当HFNC能够提供相同的呼气末正压时,与PEEP有着类似的效果,使呼气末肺容积上升,塌陷的肺泡复张[6],从而改善氧合。HFNC通过产生持续气道正压机械性扩张鼻咽部,从而减少吸气阻力,吸气阻力减少可进一步减少呼吸做功[7]。另外HFNC相对于常规的吸氧方式对气道可产生良好的湿化作用,HENC的加温加湿装置管路内的加热导丝,使干燥气体加温接近正常的呼吸道生理状态,有效的稀释痰液,保证气道黏膜上的纤毛运动活跃,促进气道分泌物排出,改善了通气/血流比例和氧合,保持正常的呼吸功能[8]。国外研究报道,通过常规湿化瓶吸氧的29%患者耐受性较差,因重度不适放弃治疗[9],本文并未比较两组吸氧方式的耐受性及舒适性,但Roca[10]等发现,拔管后患者在使用HFNC的过程中可提高耐受性及舒适性。
本研究结果表明,HFNC是一种安全有效的治疗方式,合理应用HFNC可提高ARDS患者脱机拔管后的氧合指数,降低呼吸频率和二氧化碳分压,进而降低ARDS患者脱机拔管后的再插管率,可作为该类患者脱机拔管后的一种呼吸支持的选择。