腹膜后腹腔镜肾癌根治术与开放式手术的临床比较

陆祺中 欧阳骏

肾癌是泌尿系统常见肿瘤之一，其发病率、死亡率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的健康[1]。现普遍认为外科手术是治疗肾癌的主要方法，可延长患者的生存期。传统开放式肾癌根治术是治疗肾癌的标准方法，而自1993年来首例腹腔镜肾癌根治术的报道以来，腹腔镜技术经过不断的完善和发展，也被广泛应用于泌尿外科领域[2]。本研究回顾分析2015年1月—2017年1月我院收治的120例肾癌患者资料，比较腹膜后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

回顾性选取2015年1月—2017年1月在我院接受肾癌根治术的患者120例。男78例，女42例，年龄31～70岁。所有患者术前行泌尿系彩超、泌尿系影像学以及病理学检查均确诊为肾癌，TNM分期均为T1N0M0或T2N0M0，且无肾静脉癌栓、未见远处转移。所有患者均无心、肝、肺等重要脏器疾病，对侧肾功能正常，无明显手术禁忌证。根据手术方式，将符合条件的120例患者随机分为两组各60例。腹膜后腹腔镜组：男37例，女23例；年龄31～68岁，平均年龄（45.58±6.57）岁。开放手术组：男41例，女19例；年龄31～70岁，平均年龄（46.10±5.93）岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

腹膜后腹腔镜组：采用气管插管全身麻醉，患者取健侧半卧位，升高腰桥。于腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤，血管钳撑开腰背筋膜后进入后腹腔，置入自制扩张气囊，注入500～700 ml气体，维持3～5 min后拔出气囊，建立后腹腔间隙。置入10 mm Trocar，注入气体维持气腹压力12～15 mmHg。于腋前线后腋后线下分别置入10 mm Trocar和5 mm Trocar。腹腔镜下沿肾背侧分离出肾动脉和肾静脉，用 Hem-o-lock夹闭、超声刀离断。在肾周筋膜外快速游离整个肾脏，在镜下确认切除范围，完整切除患肾及周围组织，将游离的肾脏置入标本袋，延长腋后线下穿刺孔，取出标本袋。缝合肾实质残端，止血，于后腹腔内放置引流管，拔除Trocar后关闭切口。开放手术组：采用气管插管全身麻醉，患者取健侧半卧位，抬高腰桥。于11肋间或12肋缘下逐层切开，肾周筋膜外游离肾脏背侧，直游离肾动脉、静脉后分别离断，游离并切除肾脏，切除范围同上。观察有无活动性出血，放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 评价指标

（1）手术时间和术中出血量；（2）术后住院时间、住院费用以及并发症的发生率。

1.4 统计学方法

本研究选用统计学软件SPSS19.0进行数据分析处理，计数资料采取（n，%）表示，计量资料以（±s）表示，利用人工和计算机对数据进行再次核查。组间数据比较分别行χ2检验、t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

腹膜后腹腔镜组手术时间和出血量分别为（104.5±17.2）min和（50.1±8.2）ml，开放手术组分别为（125.7±18.1）min和（142.3±14.2）ml，腹膜后腹腔镜组手术时间显著缩短（P＜0.05），且出血量明显减少（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后情况比较

表1 两组术中情况比较（±s）

表1 两组术中情况比较（±s）

腹膜后腹腔镜组 60 104.5±17.2 50.1±8.2开放手术组 60 125.7±18.1 142.3±14.2 t值 - -6.577 -43.554 P值 - ＜0.05 ＜0.05

与开放手术组相比，腹膜后腹腔镜组术后下床时间、术后拔除引流管时间和住院时间明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹膜后腹腔镜组共发生2例并发症，其中肺部感染1例，气胸1例，发生率为3.33%；开放手术组共发生8例并发症，其中切口感染4例，结肠损伤3例，气胸1例，发生率为13.33%。见表2。

3 讨论

传统的开放式肾癌根治术是治疗肾癌的标准手术方式，其手术内容包括顺序结扎肾动脉、静脉，然后对患肾、肾周脂肪、同侧肾上腺和筋膜，以及近端输尿管等整块切除[3]。开放式肾癌根治术，创口较大，且易损伤胸膜造成术中出血，患者术后并发症多，恢复较慢[4]。但随着腹腔镜技术的发展和应用，泌尿外科医师已逐渐采用腹腔镜根治术替代传统开放式肾癌根治术。腹腔镜肾癌根治术根据路径不同分为经腹腔路径和经腹膜后路径[5]。大量研究显示，两种路径的手术安全性和有效性均相当[5-7]。

为比较腹膜后腹腔镜根治术和开放式肾癌根治术的临床疗效，笔者回顾分析了我院2015年1月—2017年1月收治的120例肾癌患者资料。腹膜后腹腔镜组手术时间和术中出血量优于开放手术组（P＜0.05），与文献报道[8]相吻合，原因可能在于腹腔镜手术未切断肌层，手术创口小，出血低。且因为腹腔镜的放大功能，手术视野好，可清晰暴露肾蒂血管，便于快速离断。同时可明显暴露肿瘤和周边脏器等黏连情况，防止术中损伤其他相邻脏器。何雪芹等[9]认为，腹膜后腹腔镜手术抵达肾脏更为便捷，在游离肾脏的过程中一并处理肾上腺和输尿管，并按照腹膜后的解剖层次进行游离，可提高手术效率，缩短手术时间。本研究中，腹膜后腹腔镜组术后下床时间、术后拔除引流管时间和住院时间明显缩短（P＜0.05），与闫克峰等[10]研究一致，可能因为腹膜后腹腔镜组的手术创伤程度小，患者康复时间明显提前，减少了住院时间。腹膜后腹腔镜组的术后并发症发生率为3.33%，显著低于开放手术组的13.33%（P＜0.05），与代宏等[11]结论相符，表明腹膜后腹腔镜组可提高手术的安全性，减少术后并发症的发生。杨勇等[12]认为，由于腹腔镜手术对术者要求较高，且学习曲线较长，早期采用腹腔镜操作时技术不熟练可引发一系列并发症，甚至转为开放手术，所以需要医师熟悉各脏器的结构和毗邻关系，操作时保证腹腔镜头的平稳，术中应避开肿瘤侧支血管，在无血管平面游离肾脏，可防止术中大出血或肿瘤播散。所以手术经验的积累和操作技术的改进可更好的发挥腹膜后腹腔镜肾癌根治术的优势。

综上所述，腹膜后腹腔镜肾癌根治手术手术创伤小，出血量少，有利于患者康复，缩短住院时间，疗效确切并可降低并发症发生率，可作为肾癌根治术的首选手术方式。

表2 两组术后情况比较