分化型甲状腺癌术后相关激素水平及TSH抑制治疗合适介入时间的研究

唐霞琳 张 健 陶世冰

甲状腺癌是常见的头颈部肿瘤，据国内外数据显示甲状腺癌的发病率有上升趋势，该癌根据组织学分为分化型和未分化型，且女性发病率高于男性[1-2]。分化型甲状腺癌是甲状腺癌的主要发病状况，可分为乳头状甲状腺和滤泡状甲状腺，其肿瘤复发有高危型和低危型，手术原则是切除淋巴结。对于这种癌症目前存在很多分歧，其恶性程度低，生长周期短，死亡率低，术后TSH抑制治疗方面有较可观的前景。分化型甲状腺癌选择手术方式要根据甲状腺相关激素水平确定，并给出对应的药物治疗[3]。目前医学上认可的分化型甲状腺癌治疗方法是综合手术治疗，涵盖了碘治疗和促甲状腺治疗，不过若在治疗中过早地使用THS抑制药物，会造成患者甲亢。因此不同手术操作方法，要选择适当时间介入TSH治疗[4]。本研究通过动态监测60例分化型甲状腺癌的甲状腺相关激素水平变化，确定TSH抑制治疗的介入时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年3月在本院接受治疗的分化型甲状腺癌患者60例，采用电化学免疫法观察术后相关激素水平变化动态。根据手术方式分为2组，A组是全甲状腺切除30例；B组是单侧腺叶及峡部切除30例。2组患者基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基本资料对比

1.2 患者诊断准则

临床表现为出现甲状腺肿块，肿块有固定位置且质硬，颈淋巴结肿大；或甲状腺肿块短期突然增大，也可能为甲状腺癌[5]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：术前甲状腺功能指标无异常；确诊病理类型为分化型甲状腺癌；第一次接受治疗；患者知情同意并积极配合检查。排除标准：患有甲状腺功能亢进；已接受过甲状腺的治疗；颈部接受过放射性治疗。

1.4 操作方法

2组患者术后均空腹静脉抽取血样检查，A组在手术后第1、2、4、5、7天空腹静脉抽取血样检测甲状腺相关激素，B组在手术后第2、4、7、14天等空腹静脉抽取血样检测甲状腺相关激素，若TSH超过3 mU/L或持续3次上升，则进行促甲状腺素(TSH)抑制治疗。采用电化学免疫法检测血清中T3、FT3、T4、FT4以及TSH激素水平。

1.5 标准判定

激素正常参考值：T3：1.4～3.2 nmol/L;FT3：3.89～6.9 pmol/L;T4：67～184 nmol/L;FT4：13～25 pmol/L;TSH：0.31～4.1 mU/L[6]。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 全甲状腺切除组甲状腺相关激素水平

术后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)逐渐下降；血清甲状腺素(T4)、游离血清甲状腺素(FT4)术后第2天水平最高，而后下降至参考值低限下；血清TSH术后第2天水平最低，第2天后开始升高并迅速超过参考值高限，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 全甲状腺切除组甲状腺相关激素水平

2.2 单侧腺叶及峡部切除组甲状腺相关激素水平

术后血清T3、FT3在手术后第3天水平最低，后逐渐升高但仍低于术前；术后血清T4、FT4水平第2天最高，后在逐渐下降且低于术前；术后血清TSH第2天水平最低，后逐渐升高，1周后接近术前水平，2周后达到参考值高限，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 单侧腺叶及峡部切除组甲状腺相关激素水平

3 讨论

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，分化型甲状腺癌占甲状腺癌的95%～96%，其手术综合治疗，术后根据甲状腺相关激素水平适时介入TSH抑制治疗[7]。医学界有学者认为手术后就应该进行TSH抑制治疗，但大部分患者出现甲亢症状，如心绞痛、糖代谢异常、骨质疏松等，严重的还会出现心血管疾病，甲状腺毒症也会出现血栓，这些症状会不同程度地影响患者的生活质量[8-9]。

甲状腺激素的合成与分泌与下丘脑-垂体-甲状腺的反馈路线有关，下丘脑释放促甲状腺激素释放激素刺激垂体产生TSH，进而促进甲状腺产生甲状腺激素，并促进T4、T3的合成，提高碘泵和其他氧化物活性，促进甲状腺球蛋白和络氨酸合成，此过程通过甲状腺激素的负反馈调节，抑制促甲状腺激素释放激素的释放，调节T4、T3水平并维持稳定。微量的T3、T4含量变化，都会引起敏锐的负反馈调节[10-11]。目前TSH抑制治疗只能预防没有成型的肿瘤，尤其是在缺碘情况下，对甲状腺癌的治疗效果更加不理想。分化型甲状腺癌治疗方法：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。内分泌治疗：甲状腺癌次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH[12]。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长[13]。放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者[14-15]。

综上所述，根据分化型甲状腺癌术后相关激素水平动态变化可判断术后进行TSH抑制治疗的介入时间。由本研究可知全甲状腺切除在术后(5±2)天、单侧腺叶及峡部切除在术后(9±2)天介入TSH抑制治疗。本研究的缺陷是试验样本较少，依据力度不是很充足，而且没有对特殊人群进行思考，比如孕妇和儿童，他们的激素变化较快，甲状腺功能异常会导致流产，因此在医学上要避免出现甲亢。