早产儿行激光光凝术的麻醉体会

曾 焱 陈春燕 成黎明 苗 琼 谢 超 张玉龙

昆明市儿童医院麻醉科，云南昆明 650034

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是引起早产儿失明的主要疾病，对此国内外均广泛关注，激光光凝术能有效治愈该疾病。我院自2014年开展早产儿视网膜病变筛查，随之开展激光光凝术治疗该疾病。由于早产儿低周龄、低体重、贫血、肝肾功能异常等生理特性，对麻醉耐受差，麻醉有一定的挑战。本文回顾总结2016年1月～ 2017年9月我院20例早产儿行激光光凝术的麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年9月就诊于我院的早产儿视网膜病变患儿20例，所有患儿均顺产，其中男12例，女8例，ASA分级 Ⅲ～Ⅳ级；出生时孕龄最低28周，最高32周，≤30周16例，31周4例；出生体重最低0.9kg，最高2.0kg，平均1.5kg。手术时周龄（孕龄+孕后龄）最低33周，最高47周，≤ 40周 13例，41周 3例，44周 3例，47周 1例；手术时体重最低1.3kg，最高4.5kg，平均2.9kg。

1.2 麻醉前准备

患儿入手术室前将室温升至26℃，准备好保温毯；准备好新生儿喉镜及镜片（长、短各一片），2.5～4.0不带囊的气管导管各一根，管芯，合适的面罩；调试好麻醉机（Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900）和监护仪（Detex-Ohmeda S/5，通用电气医疗集团芬兰公司，芬兰）。

1.3 麻醉方法

患儿抱入后连接心电、血压、脉搏氧饱和度仪监测，保温。记录患儿入室时、插管时、及出室时的HR、BP、和SpO2（见表1）。麻醉诱导：将七氟烷蒸发罐（批号：67061，丸石制药株式会社艾伯维，日本）开到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧浓度100%，将麻醉机的压力阀完全打开，患儿自主呼吸，进行吸入麻醉诱导，待其安静入睡后开放外周静脉，静脉滴注复方电解质注射液（批号：四川科伦药业股份有限公司，T17061209-1）。吸入诱导时间为8～10min，15例复合静脉注射丙泊酚1～2mg/kg（费森尤斯卡比公司，5852556），5例复合静脉注射依托咪酯0.2～0.4mg/kg（恩华药业，20171109）待患儿下颌松弛，自主呼吸停止，瞳孔固定于正中位时行气管插管；插管成功，观察呼气末CO2曲线正常，听诊于双肺呼吸音一致的位置固定气管导管。机控呼吸（压力或容量控制模式）：Vt8～10mL/kg，Rf25～30次/min，气道平台压力＜30cm H2O。麻醉维持：吸入七氟烷2%～3%维持麻醉，氧流量1～2L/min，氧浓度40%～50%。术毕停七氟烷，带气管导管送入PACU，待患儿清醒，拔出气管导管，拔管时机为：VT＞6mL/kg，肌力恢复，四肢能舞动，眼睛睁开，有吞咽和吐管的动作，吸空气状态下SpO2＞90%持续5min。拔除气管导管后继续观察20 min，观察患儿有无呼吸抑制和/或呼吸暂停，再送回病房，交代家长相关注意事项。

1.4 观察指标

记录入室时、插管时、及出室时的HR、BP、和SpO2，进行比较；记录复合的静脉药的用量、手术时间、拔管时间、以及术后发生呼吸暂停的例数，并进行比较。

其他情况 气管导管除1例3.0（无囊）外，其余均为3.5（无囊）；气管导管到门齿的距离为3例8cm，9例 9cm，8例10cm。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS11.0对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入室时、插管时、及出室时的HR、BP和SpO2比较

入室时、插管时、及出室时的HR、BP的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而插管时的SpO2与入室时和出室时比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 入室时、插管时、及出室时的HR、BP、和SpO2比较

2.2 复合的静脉药的用量、手术时间、拔管时间、以及发生呼吸暂停的例数比较

七氟烷复合丙泊酚组与七氟烷复合依托咪酯组相比，拔管时间、PACU停留时间，差异有统计学意义（P＜0.05）；而手术时间和术后呼吸暂停的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 复合的静脉药的用量、手术时间、拔管时间以及发生呼吸暂停的例数比较

3 讨论

ROP是一种早产儿视网膜增值性病变，由于其视网膜发育不成熟，在多种因素影响下，导致视网膜缺血，新生血管形成，引起牵引性视网膜脱离，是导致婴幼儿视力损伤和失明的主要原因[1-2]。影响因素中，以胎龄＜32周和体重＜1800g，高浓度氧吸氧史为主[2-6]，其中尤以胎龄＜28周的早产儿更容易患上ROP[4]。感染、贫血、肺表面活性物质不足、血压波动、低体温、酸中毒、长期全胃肠道营养等对该病的形成均有影响[1]。1993年英国开始在麻醉下治疗ROP[7]。最早的麻醉方法如Jalali等[8]使用的是眼的局麻，术中因镇痛不全患儿头部摆动较大影响手术，且术后有心肺并发症发生的可能；之后Kirwan等[9]在手术中采用吗啡镇痛，Rge等[10]应用吗啡/芬太尼，各种镇静镇痛和全麻的方法逐渐推出，各有利弊。Jiang等[11]针对这些方法进行了对比。早产儿行激光光凝术，手术时间短，大约25～40min，手术对全身各系统器官的影响较小，疼痛强度低，术中患儿的生命体征波动较小，要求手术后患儿能快速苏醒。但是由于早产儿低周龄、低体重、贫血、肝肾功能异常等生理特性，对麻醉耐受差，导致药物代谢和清除能力延长，因此，我们选择以七氟烷吸入为主的全身麻醉，复合小剂量静脉麻醉药（丙泊酚等）。七氟烷可控性好，血气分配系数低（0.65），麻醉诱导和苏醒迅速，停药后大部分从呼吸道排除，最适合用于早产儿的麻醉。国外Sato等[12]针对早产儿行激光光凝术的麻醉方法，进行了多中心的研究，发现七氟烷吸入麻醉最有优势。Yu L等[13]研究指出，七氟烷吸入麻醉时，当瞳孔固定位于正中位时，提示麻醉深度适宜行气管插管。而我们使用七氟烷的经验是：七氟烷开到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧浓度100%，吸入时间8～10min，关键是吸入时间要足够，必须在8min以上，插管前复合小剂量静脉麻醉药，才能达到较好的插管深度。从表2中，我们观察到，行气管插管时20例患儿中15例出现脉搏氧饱和度下降，占75%，为什么会这样呢？可能有多方面的因素，从麻醉医师方面讲，插管深度的调控和插管技能都对结果有影响；从早产儿方面说，（1）早产儿肺的发育不完善，肺泡数目少，功能残气量低，肺泡的通气/血流比易失调，容易出现低氧血症；（2）贫血，血液携氧能力降低，氧储备低；（3）早产儿往往存在心肺分流，肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，一方面肺易渗出，另一方面动静脉血掺杂，氧分压降低；这些因素均导致早产儿耐受缺氧的时间较短。综上所述，早产儿的气管插管，一定要做好各项准备，由熟练的麻醉医师操作，尽量缩短插管时间，避免缺氧发生。眼的手术，外科医师占据头部，消毒巾覆盖后，麻醉医师很难观察患儿，同时，由于麻醉药的作用，咽喉部位的肌肉松弛，舌后坠，容易出现上呼吸道堵塞，因此，早产儿麻醉后，应该有声门上气道装置来保护气道。气管插管可以很好保护患儿气道，避免上呼吸道梗阻，当然，也有不插管的方法，Piersigilli等[14]使用丙泊酚和芬太尼，放置喉罩，保留自主呼吸完成13例激光光凝术。对早产儿来说，麻醉能引起危及生命的术后呼吸暂停（postoperative apnea of prematurity，POA）。Attachoo等[15]认为，在全麻下行激光光凝术或冷冻治疗，早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），术后发生呼吸暂停率为24%，危险因素是患儿周龄小于35周和之前有过呼吸暂停史。在我们的20例患儿中没有发生呼吸暂停，但从表3中我们观察到，七氟烷复合丙泊酚比七氟烷复合依托咪酯的拔管时间长，这与依托咪酯的麻醉效能比丙泊酚弱有关，但是依托咪酯属于超说明书使用，还缺乏大量的证据支持。因此，以七氟烷吸入为主，复合小剂量静脉麻醉药（丙泊酚等），是早产儿行激光光凝术的一种行之有效的麻醉方法，但注意气管插管时容易出现SpO2下降的情况，另外，虽然我们没观察到，但文献提示早产儿术后容易出现呼吸暂停。

不足之处：样本量少，没有进行随机对照研究。