PET-CT诊断妇科恶性肿瘤的临床价值

陈杨宗 林洁 郑祥武 林信实

近年来，妇科恶性肿瘤发病率逐年升高，严重影响女性生殖健康［1］。以18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）作为示踪剂的正电子发射体层成像-计算机断层扫描（PET-CT）是一种将功能显像与解剖成像融合在一起的分子影像技术，能够综合病灶的解剖位置及代谢状况2种特征，目前在肿瘤的诊断和和治疗中得到较广泛的应用，但在妇科恶性肿瘤诊治中的应用国内外文献报道较少。本文探讨18F-FDG PET-CT在血肿瘤标志物正常，CT和/或MRI可疑为原发或复发妇科恶性肿瘤患者中的应用，以及在血肿瘤标志物持续升高，但CT和/或MRI检查结果正常的妇科恶性肿瘤患者中的应用，从而指导临床治疗，改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年11月至2016年3月本院行PET-CT检查、临床资料齐全的妇科恶性肿瘤患者68例，年龄23～75岁，平均年龄（46.2±5.6）岁，所有患者的原发灶均经病理确诊为妇科恶性肿瘤。所有患者常规行辅助检查排除PET-CT扫描禁忌证（控制空腹血糖＜12mmol/L，体温＜38.5℃），在详细解释PET-CT检查的性质后，签署知情同意书。纳入标准：（1）血肿瘤标志物正常，CT和/或MRI诊断为原发或术后复发、转移妇科恶性肿瘤而行PET-CT检查者；（2）CT和/或MRI检查结果正常者但血肿瘤标志物持续升高疑为原发或术后复发、转移妇科恶性肿瘤而行PETCT检查。

1.2 方法 （1）18F-FDG PET-CT 检查方法：PET-CT仪为Philips GEMINI TF TOF 64 PET-CT仪。氟化脱氧葡萄糖（18F-FDG）放化纯度＞95%；患者检查均禁食6～8h，静脉注射50～60min后仰卧位，体部扫描范围自颅底至股骨上段。用PET-CT图像融合模块进行图像融合。（2）PET-CT图像分析：由两位经验丰富的放射科医师分别对PET-CT图像进行分析，取得共识做出诊断。采用图像目测法结合半定量分析法对病灶的良恶性进行判断。① 目测法：病灶部位较周围正常组织相比出现局灶性或弥漫性18F-FDG摄取为代谢增高，其准确的解剖定位由同机CT提供。②半定量分析法：根据放射性浓聚部位设感兴趣区（ROT），计算机程序自动计算出该部位的最大标准摄取值（SUVmax），SUVmax≥2.5考虑为恶性。（3）分析：PET-CT影像学检查的准确性由手术或活检的组织学证实，未行手术者由进一步随访的血肿瘤标志物和影像学结果变化来证实，随访期限＞1年。

2 结果

2.1 PET-CT诊断的各种妇科恶性肿瘤情况 68例患者中宫颈癌21例，卵巢癌40例，子宫内膜癌6例，输卵管癌1例。将原发肿瘤患者11例作为术前组，将术后可疑复发或转移者57例为术后组。18F-FDG PETCT检查对11例原发病灶均能满意显示，与术后病理检查结果全部相符，符合率100%。

2.2 宫颈癌患者影像学诊断情况 21例宫颈癌患者中，4例为原发性宫颈癌术前患者，3例CT和/或MRI显示腹主动脉旁淋巴结肿大的患者中，1例PETCT显示腹主动脉旁淋巴结为非肿瘤性淋巴结，此例患者后行手术治疗，术中术后病理证实腹主动脉旁淋巴结阴性。17例宫颈癌术后患者中，15例血鳞状细胞癌抗原（SCCA）正常，但CT和/或MRI提示复发或转移的患者中，有4例（27%）患者PET-CT提示阴性，故予以继续随访1年，未发现复发或转移情况，避免不必要的干预。2例血SCCA持续升高但是CT和/或MRI未提示复发或转移者中，1例PET-CT提示转移，采取化疗后随访血SCCA下降，3个月后复查PET-CT示转移灶缩小。

2.3 卵巢癌患者影像学诊断情况 卵巢癌患者40例中，术前组PET-CT结果和传统影像学CT和/或MRI结果不符合的4例，均经手术中病理证实了PET-CT结果的准确性。术后组血肿瘤标志物持续上升但是CT和/或MRI显示为正常的11例患者中，PET-CT发现了8例（73%）复发或转移患者，1例患者再次手术，证实肿瘤复发，其余7例患者经化疗后随访血肿瘤标志物均有不同程度下降，病灶无明显扩散。同时，对于卵巢癌术后CT和/或MR提示可疑复发或转移但血肿瘤标志物正常的23例患者中，6例（26%）的患者PET-CT为阴性，随访这些患者1年未发现血肿瘤标志物上升，影像学检查未见明显变化，未提示复发或转移情况，避免了不必要的干预。

2.4 子宫内膜癌患者影像学诊断情况 6例子宫内膜癌患者中，1例术后患者MRI扫描正常但是血CA125持续升高，行PET-CT疑为复发，采取化疗后血肿瘤标志物下降，为患者争取治疗时间。3例患者CT和/或MRI提示转移或者复发可能，但2例（67%患者）PET-CT检查阴性者，随访血肿瘤标志物及影像学检查未发现复发现象。

2.5 输卵管癌患者影像学诊断情况 输卵管癌术后患者1例，随访中血肿瘤标志物正常，但CT发现肺转移可能，行PET-CT检查肺部为阴性，此患者随访1年，血肿瘤标志物持续阴性，CT结果无明显变化。由此避免不必要的治疗。

2.6 妇科恶性肿瘤影像学检查结果 CT和/或MRI阳性的50例妇科恶性肿瘤患者中，17例患者PET-CT检查结果阴性，这些患者改变治疗模式，避免不必要的干预。在临床上血肿瘤标志物持续上升但是CT和/或MRI阴性的18例患者中PET-CT发现12例阳性患者。

3 讨论

研究发现，血清肿瘤标志物CEA、CA125、CA199、AFP等在恶性肿瘤患者血液中多有不同程度的升高，但大多数血肿瘤标志物特异性不强，只有少数情况下（如前列腺特异抗原PSA提示前列腺癌、AFP提示肝癌）有较强的特异性［2］。临床上常用的影像学方法如CT或MRI可提供解剖结构信息，但这些常用的影像学检查可能会漏掉小的或者正常大小的转移淋巴结而造成假阴性结果，同时也可能把反应性增大的淋巴结判断为转移淋巴结而造成假阳性结果。PET-CT是一种依据恶性肿瘤细胞葡萄糖代谢增加的功能显像方法，融合图像提供在高分辨率的解剖基础上同时显示组织细胞功能、代谢变化的信息，综合PET和CT的优势，对病灶的定位、定性更准确，可以有效地提高疾病诊断的准确率［3-4］。目前18F-FDG PET-CT已广泛应用于肿瘤的诊疗中［5-6］，但由于PET/CT的高敏感性，实际在妇科系统的运用中存在较高的假阳性率，如排卵期卵巢及宫腔内的生理性高摄取及宫颈不典型鳞状细胞增生病例中亦出现假阳性，故PET-CT的价值在肿瘤的临床协助诊断、肿瘤分期和治疗方案确定、随访观察及预后判断等方面的价值远比诊断更有意义。

目前宫颈癌仍然是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，且发病呈年轻化趋势［7］。目前宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）是目前临床应用最广泛的探测宫颈癌术后残余、复发及转移的肿瘤标志物。在宫颈癌治疗后随访中，SCCA抗原水平升高与宫颈癌残余、复发及转移密切相关［8］。对于SCCA水平升高的患者，即使无任何临床症状，也应当进行系统检查，以便尽早发现恶性病灶，及时治疗。研究发现，PET-CT对诊断原发病灶和远处转移的准确性较传统影像学有明显优势［9-10］。本资料中3例CT显示腹主动脉旁淋巴结肿大的宫颈癌术前评估患者，1例PET-CT显示腹主动脉旁淋巴结为非恶性肿瘤性病灶。此例患者后行手术治疗，术中快速和术后常规病理均证实腹主动脉旁淋巴结阴性，因此PET-CT检查为手术争取被行根治性手术的机会。张召奇等［11］研究发现，18F-FDG PETCT对宫颈癌残余及复发病灶诊断灵敏度和准确性为90%，对淋巴结转移灶诊断灵敏度为94.59%，准确性为92.92%，对其他部位转移灶诊断灵敏度为93.75%，准确性为88.24%，提示18F-FDG PET-CT在宫颈癌治疗后探测残余、复发及转移中具有重要的临床应用价值。本研究中15例CT和/或MRI提示复发或转移的宫颈癌术后患者中，4例患者因PET-CT提示阴性，未行进一步治疗，对这4例患者继续随访1年未发现复发或转移情况，避免不必要的干预。对1例术后SCCA升高，CT阴性但是PET-CT阳性的患者采取化疗，化疗后血SCCA明显下降，随访PET-CT病灶较前缩小。

血肿瘤标志物对诊断早期卵巢癌患者有较高的灵敏度，但特异度不高，龚静等［12］通过评估用不同方法诊断105例卵巢肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数，结果表明在CEA、CA125异常升高的患者中，联合进行PET-CT检查，诊断灵敏度为92.9%，特异度为91.4%，阳性预测值为95.6%，阴性预测值为86.5%，Youden指数84.3%，提示联合应用既可保证较高的准确度又可提高诊断特异性，减少漏诊与误诊。童斌斌等［13］研究30例CA125升高的卵巢癌术后确诊为复发或者转移患者，发现PET/CT的检出率达93.3%，较常规CT法检出率76.7%明显增高。本资料中，11例CT和/或MRI阴性但是血CA125持续升高的患者中，PET-CT发现复发或转移8例，使得这些患者得到及时、相应的治疗。Ghooshkhanei等［14］发现，术前PET-CT的SUVmax值可以作为预测子宫内膜癌复发的独立因子。Chung等［15］的研究发现，PET-CT诊断复发性子宫内膜癌的准确性为92.3%，改变22.6%患者的治疗方式。本研究术后随访的2例子宫内膜癌和1例输卵管癌患者，CT和/或MRI检查可疑阳性但血肿瘤标志物正常，PET-CT检查均为阴性，均随访＞1年，未发现转移或者复发。

虽然PET-CT有较高的敏感性，其仍存在一定的局限性。如极早期病变由于代谢无明显增加，表现为假阴性；对于直径＜5mm的淋巴结，由于分辨率的问题PET-CT也可能存在假阴性。本资料中，并未出现假阴性病例可能由于样本量不大，仍待后期近一步研究；另外，FDG不是一种肿瘤特异性的放射物质，在增生活跃组织，如炎性反应性淋巴结增生、结核、增生性组织等，由于其代谢旺盛，对FDG摄取会增高，也可能会造成假阳性［16］，特别是在妇科生殖系统中排卵期及月经期生理性高代谢的影响下，假阳性几率会进一步升高，本资料中以上假阳性几率大幅减少，所需鉴别的是术后瘢痕组织，炎性淋巴结与复发或转移性淋巴结。