重症蛛网膜下腔出血患者的早期救治策略

郑有成 余小红 吴珍真*

目前，蛛网膜下腔出血（SAH）我国发病率约为6～10.5/10万，其中动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是SAH患者中最为常见的发病类型［1］。随着医疗技术的进步与发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血总体死亡率已由50%降至约20%。尽管大多数SAH患者（Hunt-Hess 分级为Ⅰ～Ⅲ级）的临床预后已显著提高，但部分Hunt-Hess 分级为Ⅳ级和Ⅴ级的重症SAH患者的致死率仍处于较高水平。其中，颅内压（ICP）急剧升高、迟发型脑缺血、脑血管痉挛及弥漫性脑水肿等因素是影响重症SAH患者预后的重要因素，与患者较高死亡率、致残率及认知功能障碍密切相关［2］。现有研究表明从入院时采取积极的治疗和护理有助于重症SAH患者的康复［3］。因此，本文对重症SAH患者的早期救治策略作如下综述。

1 ICP控制

对于出现昏迷的重症SAH患者，由于其脑脊液（CSF）循环受阻，因此发病后常会伴有进展性脑积水，继而出现ICP升高，影响患者治疗和临床预后。目前，临床常用治疗ICP升高的措施为外置脑室引流。此之，镇静、控制脑灌注压（CPP）、渗透疗法等综合治疗方式也是必不可少的。

1.1 外置脑室引流 脑室引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，将脑脊液引出体外的一项技术［4］。临床常用的穿刺部位包括前角、后角、侧方、经眶穿刺。脑室引流术可使脑室内积血充分引流，降低血细胞代谢产物浓度，解除对颅内重要脑组织区域的压迫，改善颅内微循环，恢复正常脑脊液循环［5］。目前，脑室引流术已成为脑室内出血的重要治疗方式［6］。

1.2 镇静 当SAH患者情绪不稳伴有精神激动时，出现ICP升高的风险或患者难以忍受气管插管时，可给予重症SAH患者静脉注射镇静剂。目前，临床上推荐使用异丙酚，剂量为 50～200μg/（kg·min）［7］。但长期应用高剂量异丙酚会引起异丙酚输注综合征，包括代谢性酸中毒、横纹肌溶解以及肾衰竭。可通过给予芬太尼1～3μg/（kg·h）或咪达唑仑0.05～0.2mg/（kg·h）降低异丙酚的剂量。

1.3 CPP控制 如镇静后，患者ICP仍处于较高水平，则需要对患者脑灌注压（为MAP值减去ICP值）进行控制。MAP值过低或过高时（＜70或＞130mmHg），均会引起SAH患者临床预后较差［8］。在脑血管顺应性降低的情况下，MAP过高或过低均会加重颅内高压。当脑组织颅内压自我调整系统正常时，低CPP可引起发射性血管舒张，然而过高的CPP会引起脑水肿加重及微循环血管舒张。目前，患者接受动脉瘤修补术前，应将患者CPP控制在60～70mmHg水平，以防止出现再出血。SAH患者术后，应提高CPP水平，以保证脑组织正常血液灌注。

1.4 渗透疗法 渗透疗法是控制ICP的重要措施。除注射0.5～1.5g/kg的20%甘露醇溶液外，也可通过高渗盐溶液（HTS）进行治疗，包括通过中央静脉注入23.4%高渗盐溶液等［9］。目前使用HTS溶液的治疗作用已经在临床得到证实，剂量为2ml/kg的23% HTS溶液在注射30min后，达到疗效高峰，可显著降低高ICP的发生率，且作用持续时间为3～6h。此外，应用HTS溶液治疗，可降低脑循环血管阻力，增加脑血流量（CBF）［10］。

2 急性心肺支持

在SAH的急性发病期，神经源性肺脏和心脏并发症是常见的，可能会严重损伤患者脑血液灌注和脑供氧，严重影响患者临床预后。SAH患者在脑出血发生后可出现严重的循环系统功能障碍。对SAH患者尸体进行解剖发现，患者心肌收缩区域可出现坏死心肌，肺叶水肿等改变。此外，对重症SAH患者外周血进行检测发现，SAH发病后可出现肌钙蛋白2～10ng/ml水平的上升，继而进一步引起左心室功能障碍，如肺水肿、低血压、脑血管痉挛等［11］。伴神经源性心肌顿抑的SAH患者在超声心动图下主要表现为左心室功能障碍［12］。神经源性心源性休克常伴随肺部水肿，患者临床表现为急性低氧症状和低血压。对于患者出现低氧血症，可采用持续气道正压通气改善患者血液低氧，呼气压力水平设置为 5～15cm H2O。还可使用米利酮 0.25～0.75g/（kg·min）或多巴酚丁胺3～15μg/（kg·min）等药物改善患者左心室功能和减轻肺水肿［13-14］。SAH发病后的急性期低血压常与心源性休克相关，且还与患者全身性的炎症反应引起血管舒张相关。在未测量颅内压的情况下，可通过苯肾上腺素2～10μg/（kg·min），去甲肾上腺素 0.03～0.6μg/（kg·min）等药物将MAP维持在70～90mmHg。首选应用去甲肾上腺素（α受体和β受体激动剂），因多巴胺易引起快速性心律失常，而苯肾上腺素易增加心脏后负荷，引起充血性心力衰竭。此外，去甲肾上腺素与多巴胺相比可显著增加患者脑部血流量［15］。因此，对于重症SAH患者发病后，需对患者心脏功能，肺功能等进行严密监测。

3 防止再出血

临床上对重症SAH患者进行急诊动脉瘤修复后，患者术后发生再出血的几率达7%，且再出血发生时间在SAH手术后72h内。早期再出血的重要危险因素是动脉瘤的大小以及临床评级。在1994年美国心脏协会指南中指出，心脏收缩压血压控制联合卧床休息和（或）抗纤溶药物治疗相结合，可减少急性再出血风险。6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗既往纤溶药物，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活呈纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以防止再出血。抗纤溶治疗目前被广泛应用于防止SAH后再出血。但现有研究表明，尽管抗纤溶蛋白降低再出血发生率，但会增加因持续输液引起的迟发性脑缺血症状。因此临床上部分国家已放弃使用抗纤溶治疗。但是，对于动脉瘤急诊修复后的72h内，可短期应用抗纤溶药物进行治疗。一项对505名SAH患者进行研究发现，72h内静脉输注氨甲环酸1g/6h，可显著将再出血率由10.8%降至2.4%，且不会增加迟发性缺血损伤风险［16］。此外，72h内静脉输注氨基己酸1g/h，也可显著降低脑出血率，由11.4%至 2.7%［17］。

4 癫痫预防

所有的SAH患者均推荐应用抗癫痫药物治疗，防止癫痫引起的脑部再出血发生［18］。传统抗癫痫药物为苯妥英钠（静脉输注，20mg/kg），但目前左乙拉西坦（1g/12h）由于其副作用和药物相互作用小，因此临床应用前景好。对于高评级SAH患者，抗癫痫药物可于术后第1天停止。对于重症SAH患者中伴有早期癫痫或脑皮质病变的患者，抗癫痫药物应持续应用1周，或直至患者无癫痫再发风险［19］。研究表明，早期抗癫痫治疗可显著将痫性发作率控制在4%［20］。此外，患者出院后应停止抗癫痫药物，以防药物引起患者认知功能障碍，影响患者康复。

5 血管痉挛处理

重症监护医疗水平的提高，钙通道阻滞剂（如尼莫地平）的应用，对血容量和血压的严格控制（HHT）明显降低症状性脑血管痉挛的发生频率和严重程度。除此之外，动脉血管扩张术和球囊血管成形术等已成为有症状的血管痉挛的有效治疗手段［21］。现有临床试验表明尼莫地平可通过降低脑缺血区域神经元钙离子内流以及改善脑部微循环，从而预防血管痉挛，且显著降低血管痉挛引起的迟发性脑缺血（DCI）的发生率。因此，临床可常规口服或静脉滴注尼莫地平，进而有效防止动脉痉挛［22］。当患者出现症状性脑血管痉挛时，应在发病急性期严格控制患者血容量和血压。苯肾上腺素是一种安全有效的一线治疗药物。介入性治疗手段：球囊成形术可显著提高患者痉挛血管近端直径，且改善患者预后。一项对大群体SAH患者进行研究发现，经球囊血管成形术介入治疗可改善近50%的临床预后，但经球囊血管成形术可能发生血管穿孔、出血后梗塞以及血栓形成等并发症［23］。

6 多模式监测

在重症SAH患者中多模式监测发挥着重要的作用。由于神经性检查敏感性较差，而多模式检测结合新型脑灌注成像技术可有效检测SAH引起的二次损伤。多模式联合检测技术可实时反映大脑组织损伤情况，如脑组织氧分压，微透析技术以及脑电图技术不仅可以检测二次损伤，也可为维持脑组织环境稳态提供参考指标［24］。

6.1 持续性脑电监测 重症SAH患者发生癫痫和DCI的几率较高，因此对患者连续监测脑电图至关重要。对于约95%伴有无抽搐型癫痫的昏迷SAH患者，连续性脑电图监测可发现约20%的患者。连续性脑电图监测结果中，α波变异型以及α/β波比值的减少在诊断SAH发病后DCI上有较好的敏感性和特异性。SAH患者脑电图监测结果显示患者出现周期性癫痫放电，正常睡眠波形确实和非惊厥型癫痫持续放电，常提示患者预后较差［25］。

6.2 脑组织氧含量和脑血液灌注监测 可应用探针监测脑组织血液灌注，为更好的反映脑血液灌注情况，探针应到达脑白质（约软脑膜下25～35mm）。脑组织氧分压监测应持续监测脑受损区域氧分压情况。通常情况下，脑组织氧分压在脑灰质处应＞35mmHg，在脑白质处应＞20mmHg。当脑组织氧分压降至10～25mmHg时，提示脑缺血发生。目前监测脑局部血液灌注的技术为热成像探针技术，该技术可实时，连续性进行检测，且与氙-增强CT成像检测脑血液灌注结果具有良好的一致性。此外，脑组织氧分压监测还可反映脑组织自动调节能力。当脑组织自动调节能力完整时，脑组织氧分压与CPP关联较小，而当脑组织自动调节能力受损时，氧分压与脑灌注的各种因素密切相关，包括MAP、CPP以及呼气末二氧化碳。

6.3 脑微透析技术 脑微透析技术（microdialysis）可用于评价动物脑内内源性及外源性物质的浓度变化，并与行为学，电生理以及免疫组化等技术相结合以探讨各种疾病或各种物质的神经生理学机制［26］。脑微透析技术可测定脑内细胞外液中较多神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及其代谢产物、游离氨基酸、小的肽类、磷酸乙醇胺、维生素、各种离子以及外源性的药物浓度变化。对于SAH昏迷患者，脑部组织持续性的低葡萄糖水平，会导致毛细血管灌注量减少，细胞功能障碍发生损伤和凋亡，可导致患者死亡率和致残率显著升高［27］。除葡萄糖外，增加的脑组织谷氨酸浓度（兴奋性递质）和胆碱（细胞膜破坏产物）等也与SAH发病后二次损伤密切相关。对重症SAH患者的初步研究表明，LPR、谷氨酸水平升高与正电子发射断层显像上CBF减少和症状性血管痉挛密切相关［28］。应用脑微透析技术可实现脑内代谢产物的浓度监测，从而及时调整治疗策略，维持脑组织外周代谢环境的稳态。

7 预防并发症

SAH患者发病后常出现多种并发症，包括贫血，高血压，心律失常，发烧和电解质异常等。由并发症引起的患者死亡比例与血管痉挛和再出血相当。研究发现，重症SAH患者最常见的并发症为发热，贫血和高血糖，且三项并发症是SAH患者临床预后的独立危险因素［29］。因此SAH发病后，控制患者发热，防止患者贫血及胰岛素输注治疗能够显著提高患者临床预后。此外，控制感染对降低患者死亡率和致残率也至关重要。昏迷的SAH患者有较高患呼吸机相关肺炎的风险。除呼吸道感染外，患者也易发生泌尿系统感染，其发病率仅次于呼吸系统。因此，患者在住院期间应防止出现导管相关感染、呼吸机相关肺炎以及血液感染等感染并发症。对于进行外部脑室引流的患者，可预防性应用抗生素。

综上所述，尽管外科血管内动脉瘤修补术在临床上取得了一定的治疗效果，但对于重症SAH患者效果不佳，因此目前对于重症SAH患者，需充分分析了解其SAH发病后脑组织的病理生理学改变，对患者进行脑二次损伤多方面预防、监测和治疗。