麻柔治疗免疫性血小板减少性紫癜经验

张姗姗，全日城，麻 柔

(中国中医科学院西苑医院血液科,北京 100091)

免疫性血小板减少性紫癜(immunethrombocy topenia,ITP)是一种出血性疾病，患者产生抗血小板抗体在体内破坏血小板，使外周血中血小板减少，但骨髓里巨核细胞数正常或增多伴有成熟障碍。第七届全国中西医结合血液病学术会议将ITP定名为“紫癜病”[1]，是指血络受伤，血渗于肌肤之间，皮肤表现点片状青紫斑块的病症。西药治疗疗效有限，很多病人因为不能耐受药物副作用或长期用药产生耐药而停用。麻柔结合自己多年的临床经验，治疗紫癜病从“火盛”“气伤”入手，临证收到良效。

1 病因病机

麻柔将紫癜病的中医病因分为外感和内伤两种。急性发作者多因外感热毒、热伏营血导致火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行，临床以实证为主，病位多在肺卫，少数在胃、肝，以“火盛”为特点。部分实证病例随病情发展，火热之邪耗气伤阴会转为慢性。慢性紫癜病的病机多为虚、瘀、热3种，因病程较长，久病必肾虚，故以虚证、“气伤”为特点,具体病机为肺脾气虚、脾肾阳虚，病位在肺脾肾和肌肤。在疾病早期多以气虚为主，病情迁延日久损及阳气，临证会见四末不温、怕冷、喜热饮、舌淡胖边齿痕、脉沉等阳气虚损之象。病情反复者多表现为虚实夹杂，以虚为本，以热、瘀为标，多因外感或过劳诱发，如多数病人因慢性感染(慢性上呼吸道感染、尿道感染、消化道感染、幽门螺杆菌感染等)诱发或加重本病。故麻柔辨证治疗本病以益气健脾、补肾调阴阳为主，兼活血解毒、标本兼治。

2 辨证治疗

2.1 桂枝汤加减

紫癜病慢性期以“气伤”为特点，脾肾阳虚兼见肺脾气虚之象。麻柔抓住脾肾阳虚、肺脾气虚特点，以益气温阳为大法，桂枝汤合四君子汤作为治疗慢性紫癜病基本方，加减运用取得良好疗效。《医方考·血证门第二十一》记载：“叙曰:血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故曰营。阳在外，阴之卫也，故曰卫。二者易调而不易病，血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之。[2]”方中桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收也有利于扶助正气，抵御外邪侵扰，有一举两得之功；四君子汤健脾益气，护气虚之本。咽干咽痒或痛等上呼吸道感染者加蒲公英、金银花、连翘以利咽喉；血小板低崩漏者加地黄、旱莲草、山萸肉滋阴敛营、凉血止血；长期用激素者加封髓丹调剂水火；肾阳虚明显者加补骨脂、锁阳、仙灵脾等补肾助阳，临证应用屡获良效。

治疗慢性紫癜病其独到之处在于运用桂枝汤。桂枝汤被张仲景列为众方之首，柯韵伯称为“群方之魁”。《医宗金鉴》云：“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。[3]”方中桂枝辛温、通阳助卫，芍药酸寒、敛营益阴，生姜辛散，佐桂枝守外，大枣甘缓助芍药济内，甘草甘平走卫而温，入营而滋，调和诸药。本方含桂枝甘草汤辛甘化阳，又有芍药甘草汤酸甘化阴，阴阳和则表里皆和，可见桂枝汤不但治疗外感且治杂病。正如徐灵胎所说：“此汤表证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”

麻柔认为，慢性紫癜发病时人体表现为免疫缺陷与自身免疫共存。免疫缺陷常会使患者体内存在持续感染，而这种慢性感染会使紫癜病复发或加重，故在治疗时需要仔细检查患者有无感染灶。麻柔用桂枝汤治疗紫癜病是以平和之药调理营卫，顺势利导、调整阴阳偏胜，重视重建和恢复人体自身抗病能力，达到“气”之和，求得人体自组织开放性复杂巨系统的“有序”。“调和营卫”主要是“调和阴阳”，意在逐步提高病人抗病能力。同时也通过方中桂枝、姜、枣、甘草等健脾开胃、顾护后天之本，达到调理营卫阴阳目的,使正气充盛，邪气无所停留。正如章虚谷所说：“此方立法，从脾胃以达荣卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血”“故无论外感、内伤，皆可取法以治之”。对于多数难治性紫癜病病人，因病情反复、久病肾虚，故以虚证为主，治疗时多加用益气补肾之品，以达治疗目的。

2.2 半夏泻心汤加减

半夏泻心汤组成分三部分，黄芩、黄连苦降泄热，生姜、半夏辛开散痞，一辛一苦，通降开泄，宣畅气机，而使升降复司。人参、大枣、炙甘草甘补脾胃。本方通过三者配伍，具有寒热共用、苦辛并进、攻补兼施效果，可以调和寒热、辛开苦降、健脾胃补中气，是治疗脾胃虚弱、寒热痞结、升降失司导致胸腹痞满、呕吐、肠鸣下利的代表方，适用于痰热内蕴肠胃、中气不足之“湿热兼虚”证。只要抓住基本病机脾胃呆滞、湿浊中阻，掌握“苔腻”这个临床特点，就可用半夏泻心汤。

临证中麻柔用半夏泻心汤概括起来有两方面，一是典型的中焦“湿热兼虚”证，一般为化疗后出现呕满、不欲食、苔腻或大便稀泻等证，一般效果很好；二是用于紫癜病病人有幽门螺杆菌感染者，或无感染但有类似症状者。

2.3 黄芪赤风汤加减

黄芪赤风汤原为清代名医王清任《医林改错》中的方子。原方为:黄芪二两(生)，赤芍一钱，防风一钱。原方治瘫腿，又治诸疮诸病。王清任认为此方能使周身之气通而不瘀，血活而不瘀，气通血活，故有病服之能除疾病，无病服之不生疾病。该方短小精悍，药味精简，补散兼施，配伍严谨，历代医家多遵方旨加味治疗而获效。

麻柔用黄芪赤风汤的辨证要点是气虚血瘀，营卫不和。慢性紫癜病病史迁延日久，多见正气亏虚、血瘀邪滞，针对此病“虚”及“瘀”的特点，临证加减黄芪赤风汤补气活血通络，扶正祛瘀。他认为本方有较强的抗自身免疫作用，对于慢性紫癜病及阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病移植后的移植物抗宿主病、部分慢性再生障碍性贫血病程过程中，如有自身免疫反应者均可酌情应用。该方之用如此广泛，如《医林改错·黄芪赤风汤》所说:“总书数篇,不能言尽其妙。此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。[4]”

3 典型病案

孙某某，男，8岁，患者因反复出现皮肤紫癜2年来我院门诊。2010年底血常规示血小板减少,骨髓结果回报骨髓增生活跃，巨核细胞129个,伴有巨核细胞成熟障碍，产板巨核细胞少见，染色体未见异常核型，曾用强的松、环孢素治疗。患者于2012年7月6日来我院门诊治疗，血常规示 WBC6.13×109/L，Hb137 g/L， Plt18×109/L，幽门螺杆菌检查阴性。来门诊时已停用激素,仍口服环孢素0.5 ml每日2次。症见乏力，咽干，舌质淡红，苔白微腻、脉沉细，咽红充血，咽后壁淋巴滤泡增生，皮肤黏膜未见出血。西医诊断免疫性血小板减少性紫癜，中医诊断紫癜病，辨证属脾肾两虚、热毒外犯，治宜补肾健脾、利咽解毒。处方：党参12 g,双花20 g,炒白术10 g,桂枝10 g,土茯苓30 g,锁阳20 g,萆薢20 g,炙甘草10 g,公英30 g,白僵蚕10 g,连翘10 g,生姜10 g,仙灵脾10 g,白芍10 g,大枣40 g,穿山龙30 g， 同时逐渐减停环孢素。2012年8月23日：血象WBC6.02×109/L，Hb120 g/L,Plt22×109/L。近期四肢少量皮疹瘙痒，舌脉同前，原方去僵蚕、连翘加白鲜皮10 g、蝉衣10 g。2012年11月22日，血象WBC5.83×109/L，Hb136 g/L,Plt28×109/L，皮疹减轻仍有皮肤瘙痒，未见出血点，舌质淡红、苔白，原方去连翘、加赤芍10 g、防风10 g、生黄芪10 g、土大黄20 g。2013年3月21日：血象WBC8.67×109/L，Hb144 g/L,Plt24×109/L，原方去僵蚕、连翘、加蝉衣10 g，白鲜皮10 g。2014年1月16日，血象WBC5.5×109/L，Hb142 g/L,Plt54×109/L。患儿日间精神欠佳，纳食可，二便调，舌质淡红，舌边齿痕，苔薄白，上方加巴戟天10 g、菟丝子10 g。2014年7月31日：血象WBC6.56×109/L，Hb141 g/L,Plt63×109/L。患者仍时有四肢皮肤瘙痒，原方去僵蚕、连翘加蝉衣10 g、防风10 g。2015年1月22日复诊：血象WBC4.9×109/L，Hb139 g/L,Plt121×109/L,停药观察。

按：患儿诊断为慢性免疫性血小板减少症，因激素治疗无效或激素依赖的患者很多都来寻求中医治疗，尤其儿童ITP多因不能耐受激素副作用转而中医治疗。本例患儿病程2年，初诊时血小板数极低，临床表现出乏力伴咽干症状，麻柔以补肾健脾、利咽解毒为主治疗，桂枝汤合四君子汤加减，治疗过程中出现风邪外犯、气虚血瘀之象，以黄芪赤风汤加减配伍，补气活血通络、扶正祛瘀，使血小板逐渐上升。本例围绕补肾为中心，针对儿童多伴咽炎加用利咽解毒之品，同时按照患儿舌苔及脉象、临床症状来辨证阴阳寒热正邪虚实，以中医治疗2年余，血小板缓慢上升最后正常。从这个病例可以看出，麻柔临证时注重患者整体，通过舌脉及症状辨证加减药物，重视检出及治疗慢性感染病灶且标本兼治。