叙事医学之平行病历在妇产科实践教学中的应用

刘 丹，安瑞芳，赵 娟，李雪兰

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061，danr0026@126.com )

2011年，叙事医学的理念引入我国，近几年也有了深入的发展[1]。

平行病历是叙事医学的一种重要临床实践。不同于临床运行病历，平行病历引入文学叙事的理念与方法，以第一人称书写，通过在诊疗过程中与患者平等的沟通，结合问诊、交流、咨询、随访、回顾等过程中收集到的信息，书写关于患者的记叙病历。平行病历也称为“影子病历”，记录的是患者和医生的故事，将医生见证患者的故事以文本的形式再现出来。

西安交通大学第一附属医院妇产科将平行病历应用于临床，要求实习及规培医生在妇产科临床实习期间针对自己所管的患者书写一份平行病历，通过近2月的实践，我们发现，应用平行病历，给实习及规培医生培养和临床工作带来了很大的益处，主要表现在：

1 平行病历促进医学生人文素质教育及专业技术培养

1.1 平行病历促进医学生共情及反思能力的培养

共情与反思是叙事医学的核心理念。《病患的意义》一书的作者图姆斯曾有一句名言：“大夫，你只是在观察，而我在体验”。虽然，医生和患者面对的是同一个疾病，但是，在医疗实践中，医患双方却经历着不同的体验过程，而平行病历正好在医患之间搭建了同情、理解、善意、包容的桥梁。

通过书写平行病历，实习医生需要详细和患者交流，获得患者的理解和信任，如同朋友、甚至亲人般在整个治疗过程中，陪伴安慰患者。在获取完整病历资料的同时，实习医生与患者亲历整个疾病诊疗经过，对临床治疗和操作有了更多维的认知和感知，对患者的经历多了同情与理解。正如某位实习医生所写：“妊娠的天空里难免会有阴雨不期而至，因为母亲对孩子的爱，姜女士积极求医，听从医生的建议安心治疗，为孩子撑起了一把小小的雨伞，而因为医护人员对姜女士母子的爱，为他们驱赶了乌云，为他们这场充满希望与爱的过程保驾护航，为爱撑起一片晴空。”切身了解患者的心理历程，一位实习医生听胎心的心理感受，反思在临床实践过程中提高技能的重要性，加深学习的动力，这种反思给临床医疗带来裨益，尤其对于初入临床的实习医生而言，有着长远而深刻的影响。

1.2 平行病历是医学人文理念培养的良好途径

人文理念是抽象的，对患者的人文关怀不能只停留在礼貌的语言和满足患者的要求。医学生人文理念的培养需要通过在临床实践中逐步体会和渗透。

产科是一个特殊的临床科室，十月怀胎，一朝分娩，每个孕妇孕期都经历了相同却又截然不同的心路历程，而心理因素更是影响分娩的四大因素之一。用怎样的语言和态度能够接近患者内心，发挥患者最大的主观能动性，取得最佳的母儿结局，这无疑是产科人文教学的重中之重。叙事是医学与人文的交响[2]，平行病历是产科人文教学的有效途径，是摆脱人文教育与临床实践脱节的重要手段。

通过书写产科平行病历，实习医生切身体验和实践了如何进行医患沟通，面对不同背景的患者，学会倾听，学会尊重并取得尊重，掌握了如何通过医疗技术传递医生对患者的善意。正如某实习医生所写：“她让我知道了作为一个医生，对待患者没有小事，可能一个小的指标的变化，就是出现并发症的前兆，可能一个小的操作，患者却要克服巨大的恐惧，可能医生认为的一个小病，患者却有巨大的担忧和煎熬。小事不小，是我们面对患者时应有的态度。”这名实习医生的心理感受和体验，使每天都在进行的冰冷的临床操作有了温度，相信这一次的经历也推动他在医学道路上的成长。

1.3 平行病历有助于医学生职业意识的构建

实习阶段是医学生过渡临床医生的重要阶段，在这一阶段，不仅是身份的转变，也是医学生职业意识初步构建的起始阶段。有研究认为，“对职业的顿悟”“对生死的顿悟”“医生影响”“患者反馈”“社会环境”是影响医学生身份建构过程中的一些典型因素[3]。叙事医学是强化医学生身份的一种有效手段，通过平行病历实践，实习医生深入接触患者，并在患者的诊疗过程中接触多个医疗环节，这一实践过程，既是实习医生对自身职业的体验过程，也是实习医生对自身身份及价值的认知过程，更是实习医生心理成长的过程。

某实习医生在《平行病历之“小虾米”的光》中所写：“她的笑容不是礼貌的、疏离的微笑，也不是讨好的、谄媚的微笑，她的笑容平等、坦荡、温和，好像一束光打在了大海里的小虾米身上，一下子扫去了我内心的不安和忐忑。”平行病历的医学实践，是良好医患关系的催化剂，更是初入临床的医学生以“医生”的角色与患者进行的深层次交流与实践。通过这样的沟通，医学生能够更好地接受和理解医生这个职业，也更有信心成长为一名合格的临床医生，也从内心深处感激每一个患者给了自己实践的机会，感激每一个患者对医学发展的贡献作用，更加珍惜医患相处。

1.4 平行病历可提高实习医师学习专业知识能力

爱因斯坦曾经说过：“学习知识要善于思考，思考，再思考，我就是靠这个方法成为科学家的。”带着问题的思考与学习更使人主动性强，进步迅速。医学专业知识技能培养是医学生素质教育的关键环节[4]。经过前期理论知识的积累，医学生进入临床后常常会发现没有一位患者的疾病可以完全照搬课本。善于思考就是这一实践阶段学习的一大法宝，书写平行病历的过程中，由于共情、同情，当把患者的困惑铭记在心的时候，医学生必然会对该疾病的发生和诊治产生疑惑，同时为了给患者能提供更好的诊疗方法，积极地思考、积极地查阅资料，无形中培养了实习医生临床思维能力，加深了学生对于该疾病病理机制、诊疗指南的理解。

在产科平行病历的实践过程中，我们也明显地感受到实习医生通过这一形式的训练，其专业能力得到了很大的提升，特别是对于所接触到的病例，其理解和辨识总结能力得到了极大的锻炼。正如某实习医生通过了解某肝硬化失代偿期孕妇的孕产经历并查阅相关资料后，在《母亲的健康才是一家人幸福的保证》一文中写道：“计划怀孕之前需要做孕前体检，咨询医生后制定合理的生育计划；暂时不宜怀孕的患者应在医生的指导下调养身体，以一个最健康的状态来迎接妊娠期的到来；不宜怀孕的患者更应听从医生劝告，不拿自身健康做筹码。”

另一实习医生记录了某位妊娠合并肠梗阻孕妇的故事，他将其平行病历取名为《痛到绝望的感觉》，通过这个病历，他体会到：“在这次疾病中，妊娠和肠梗阻相互影响，胎儿的压迫可能导致肠梗阻难以自行缓解，肠梗阻给母体所造成的疼痛和治疗肠梗阻所必需的禁食禁水可能引起胎儿发生宫内窘迫，最终是老师们凭借多年的临床经验和清晰的临床思维把握住了手术时机，及时手术，避免了胎儿的不良结局，也避免了患者发生肠管坏死。我们应该努力学习，认真实习，积极实践，以后做像老师们一样头脑清晰、判断果决的高明医生。”类似这样生动的事例不胜枚举，书写平行病历，使枯燥的医学知识鲜活起来，使实习医生的学习过程事半功倍，也与临床医生的住院病历相得益彰，促进医患互赢。

2 平行病历促进医患关系的改善

2.1 平行病历的应用提高医生的沟通技巧

医生和患者是医疗工作的两个主体，在医患的相互交往中，医生需要尽量去理解患者疾病过程中的生理、心理诉求，患者需要尽量去理解医生所表述的医学专业术语及疾病的发展过程、治疗方法等医学知识。这个交往过程的顺利进行，是达到疾病最佳治疗效果的最有效途径。然而，现实工作中，繁忙的临床工作使医生的关注点常常集中在疾病本身，而患者更多地关注自身的体验和感受，他们的心理体验常常没有疏导的渠道，这就容易造成医患沟通障碍和信任危机，也成为很多医患矛盾的导火索。有资料显示，医院发生的医患纠纷中，90%都是医患沟通不当所造成的[5]。

某位规培医生在《用心呵护生命，以爱踏平崎岖》中写出了自己的感受：“任何一位产妇的背后都有着非同寻常的故事，或是喜悦，或是忧愁，可是感动，亦可是悲伤。如若医生愿意聆听她的故事，感受她的心境，就会实现彼此内心深处的共鸣。”通过书写平行病例，医生与患者像朋友一样交流，我们发现患者可以平等地对医疗过程的感受进行倾诉，他们的情绪有了一个表达的窗口，而医生在这个过程中学会了如何提问、学会了倾听、学会了安慰、学会了换位思考。医生与患者在这样的沟通过程中相互理解，相互信任。

2.2 平行病历的书写使医生更懂得换位思考

我们常常说，如果医生成为患者，就能理解患者的各种行为。这就是换位思考。某位规培医生在《刘女士的挣扎与妥协》中写道：“她来了，像一个高高在上的贵妇，派遣她的丈夫一次次地责问为什么不给她的检查加急，如何判读胸片及CT 图像，她的态度令本就繁忙的我们非常不满。难以理解，一个50岁的妇女会被妊娠滋养细胞疾病困扰到如此抓狂的地步。当我耐着性子询问完病史，才明白原来一切都有解释……入院接受第2疗程化疗的时候，她显得很从容，她告诉我们，‘我还是很幸运的，不用再徘徊了……’未来的日子还很光明，她会坚定很多。”这是我们临床工作中非常常见的场景，繁忙的工作常常使我们重视疾病本身，而忽略疾病的本体——患病者的心路历程和体验，书写平行病历的过程中，医生不仅了解了整个故事，而且理解了患者的行为，这是“换位思考”最生动的教学过程，通过沟通、安慰和治疗，医患互相理解，才能互相配合，疾病治疗才能取得满意的效果。

书写平行病历，使医生感受到患者真实的疾病体验和心路历程，他们对疾病的体会不同于课本上关于疾病过程的描述，更不同于带教老师所传授的疾病认知。这样的交流使医生更能换位，从患者的角度去理解医疗过程，在日后与患者沟通时更加和谐。由此可见，对医学生而言，平行病历的书写，不仅是对沟通技巧的训练，也是从患者角度对自身医疗工作的反思和回顾。

3 平行病历促进临床人文实践与思考

3.1 平行病历促进医生在治疗模式中更多地实践人文干预

我们知道，现在的医学模式已经从单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。人体是一个有机的整体，躯体疾病的治疗不光是生物学治疗，还包括心理的疏导和周围社会关系的支持，这些都是使患者顺利康复的重要因素。而在医疗实践中，我们对于后两者的关注还有很大的欠缺。

平行病历的应用，我们发现它可以很好地补充躯体治疗。经过与患者的深入交谈，我们了解到患者的疾病过程、患者的心理诉求、患者的顾虑所在，从而在遵循临床治疗原则的同时，找出症结，从心理和社会支持等方面给予个体化的人文心理干预，从而达到满意的治疗效果。

平行病历《春风化雨——一次被医生婉拒的“剖宫产”》记录了一位脑瘫患儿母亲再次妊娠分娩的故事，文中写到“在与严女士及其家属的深入交谈中…… 两年前严女士临产，新生儿出生后出现蛛网膜下腔出血，等到后来检查时才发现孩子脑瘫，行为智力明显落后于同龄儿。”由于第一个孩子的特殊情况，这位母亲对分娩过程十分恐惧。了解到她的特殊情况，我们给予了更严密的监护和更细致个体化的人文干预，最终“幸运的是，试产过程十分顺利，7月2日号凌晨，严女士娩出一名3000g健康的女孩。”通过书写平行病历，医生了解这位患者的经历，更加深切地理解了她的顾虑所在。显然，她对于试产的恐惧在于前次分娩的阴影和对孩子再次患病的担忧，于是医生采取了安慰、陪伴、等待等更细致的人文干预，最终取得了良好的结局。

3.2 平行病历促进医学生的人文思考

每个人的生活经历和生长环境不同，对于生活的理解也不尽相同。作为一名医学生，将会面对形形色色的患者，虽然我们治疗的是躯体疾病，然而，患者需要的还有心理上的理解和安慰。

人们常说：“医者仁心”，“仁心”更多的是医生对患者的人文关怀。传统的教育模式中，人文关怀的传承多通过教师言传身教，这种传承很大程度上受到教师本身人文素养的影响。而平行病历的培训，将被动的人文培养转变为主动的思考，医学生在了解病史书写病历的过程中，主动“参与”了患者的故事，主动“思考”这个故事。

某位实习医生在平行病历中写道：“讲到这里，她泪流满面，我深感同情。我不禁要问,是什么能让她冒着层层递增的风险再孕并甘于受分娩之苦的?……‘对生命的渴望，对孩子的企盼’她缓缓地说。也许她的回答并不华丽甚至平淡无奇。但一位伟大的母亲、可敬的妻子的形象已经深深地植入我心了，也许上一次妊娠的经历夺走了她的笑脸，夺走了她的快乐，但却始终没有摧毁她对于再度生育的殷切企盼。”这位医学生刚刚接触妇产科，也许通过这份病历她并没有掌握很多的专业技术，但是这份病历带给她的思考将深深地影响她对于医学人文的理解，也必然会在她以后的医学道路上留下不可磨灭的痕迹。

综上所述，临床医生医学叙事能力的培养是叙事医学发展和落实的核心与关键。平行病历是对医疗过程的总结和反思，是对临床医疗活动的补充，更是对临床医生叙事能力培养的有效手段[6]。通过培养实习医生书写平行病历，可以提升医学生的共情能力和专业知识能力，促进医学生职业意识的建议，为医学人文教育提供助力；同时，平行病历对改善医疗服务和医患关系也有促进作用。然而，我们的平行病历刚刚起步，还需要在遵循伦理学的前提下，在实践中不断完善和改进，使平行病历在医学教育中发挥更大的作用。