脑卒中后神经认知功能障碍患者的一体化疾病管理模式的探讨

董凌玲，吴 洁*

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

脑卒中是一个世界性健康问题，是死亡发生率最高的神经系统疾病之一，已成为60岁以上人群死亡的第2大原因[1]。卒中后认知功能障碍（PSCI）是指卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍这一诊断标准的一系列综合征，由不同程度或不同病因的卒中性脑损伤直接和（或）间接所致[2]，常表现为注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆等方面不同程度的损害。

近年来，为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革精神，我院成立医疗集团（医联体），本院以医联体、社区为载体，坚持资源下沉，对卒中后认知功能障碍的患者建立了“医院（专科病房）－医联体、社区－家庭”一体化管理模式，取得了一定的成效。

1 患者分组

使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和日常生活活动能力量表（ADL）对脑卒中患者进行分组[3]：

卒中后轻度认知障碍PSCIND: MOCA＜22分且ADL≤16分

轻 度 痴 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，16分≤MMSE≤24分

中 度 痴 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，8分≤MMSE＜16分

重度痴呆PSD：MOCA＜22分且ADL＞16分且MMSE＜8分

2 管理方法和内容

2.1 重度PSD患者：采用一级管理，80%专业管理和20%自我管理。专业管理包括：①缅怀治疗（怀旧治疗）：利用远期记忆为桥梁，与患者进行有效的沟通，采取一对一和小组训练相结合，院内治疗和上门访视相结合的方式；②多感官刺激方法：听觉、视觉、触觉、嗅觉、运动等多感官刺激方法。③并发症护理：呼吸道感染、压疮护理等。④临终护理：与家属充分讨论制定临终护理计划。自我管理主要指家属提供的基础生活照料。

2.2 中度PSD患者：采用二级管理，60%专业管理和40%自我管理。专业管理包括：①个体化认知功能训练：主要包括一系列标准化工作任务，根据评估所得的特定损伤认知域进行指导性训练。②心理行为干预及药物护理：针对性心理干预：倾听患者及家属主诉；团体心理疗法：以讨论聚会的形式开展；③安全护理：防走失、跌倒、烫伤等。自我管理包括：①精神行为的自我调整与家属管理：针对患者的不同精神行为异常采取不同自我调整及家属管理方法。②音乐疗法：让患者聆听事先录制好的音乐。

2.3 轻度PSD患者：采用三级管理，40%专业管理和60%自我管理。专业管理包括：①中医护理：阅读古典书籍改善认知功能、穴位按摩等。②综合的娱乐性治疗：如艺术、写作等。自我管理包括：①维持基本日常生活能力：经口进食、穿脱衣、梳洗、如厕等。②自我认知训练：记忆力、定向力、语言交流能力、视空间与执行能等训练。③改善睡眠：避免睡前过饱过饥、减少夜间声音与光线刺激等。

2.4 PSCIND患者：采用四级管理，20%专业管理和80%自我管理。专业管理主要指健康教育：如何正确就诊和随访、如何纠正不良生活习惯和控制危险因素、如何提高自我护理／照料能力等。自我管理包括：①参与计划制定: 参与治疗计划制定、参与未来生活计划制定等。②维持工具性日常生活能力：购物、驾驶和乘车、服药等。③自我运动训练：散步、慢跑等，运动强度为中等强度。④营养管理：营养均衡、地中海饮食、少食多餐等。

3 管理成效

3.1 提高了患者的生活质量

许多脑卒中患者会留有长期症状，常见长期症状包括脑卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障碍等，心理方面的脑卒中后抑郁、焦虑等。这些都将影响患者的功能预后及生活质量，通过专业管理，可减少并发症，提高生活质量，鼓励他们参与自我管理，保持人的社会属性。

3.2 患者及家属得到心理、社会支持

大部分PSD患者都是由老伴或保姆照顾，这些人群存在着年龄大、文化程度低等问题，长期以往，照顾者会产生厌烦、焦虑的情绪，不利于患者疾病的恢复。通过专业干预，让照顾者掌握专业的照护知识及技巧，并积极鼓励患者的自身参与，可有效减少照顾负担，干预不良情绪，使患者及家属产生对生活的信心。

3.3 大力发挥了医联体平台的作用

脑卒中后康复期仍需专业指导的患者，通过一体化管理模式，以本院医疗技术为核心，以医联体、社区为载体，由双向转诊通道转至当地医院继续治疗和康复，患者仍可从下派医护人员处得到专业技术和指导，解决了部分家属来回奔波、两地兼顾的问题，也可将专科病房的资源用于急危重病人，使社会资源得到优化。

3.4 基层医院技术水平得到提高

我院作为三级医院，每月下派有经验的医护人员至当地医院，定期有专家上门坐诊，通过理论知识授课、操作技能演示等多种形式向基层医护人员讲解脑卒相关知识，有效的提高了基层医院医护人员知识技能水平，丰富了知识面，拓展了专科知识。

4 小 结

脑卒中后神经认知功能障碍患者会对家庭、社会产生相应的影响，通过一体化管理模式，患者提高了生活质量，维护了个人尊严，减少了家属的照护和经济负担；医院可将资源优化，急危重病人能得到快速有效的治疗，康复期患者仍可进行延续性护理和指导；有效的利用了基层医院的资源,进一步提高了基层医院的技术水平，取得社会、医院、患者三嬴的效果。