醒脑静和奥美拉唑致肝损伤分析

中国中医科学院广安门医院南区（102618）李爱君 母淑娟 陈静 李雪 方吕贵

1 临床资料

患者，女，58岁，腹膜透析患者，间断腹痛3天，腹透液浑浊于2018年5月24日入院。腹膜透析5年，高血压病史13年，血压曾经最高达180/100mmHg，未服用降压药，目前血压维持在110～120/90mmHg；甲状腺多发结节；冠状动脉硬化性心脏病病史2年，现服用酒石酸美托洛尔片25mg bid治疗。否认糖尿病等慢性病史；否认肝炎病史、否认药物食物过敏史。

入院体格检查：体温：38.1℃，脉搏：105次/分，呼吸：20次/分，血压：118/82mmHg，体重：60kg，身高：161cm，BMI：23.1kg/m2，双下肢轻度凹陷水肿。实验室检查腹水常规，白细胞数＞100/ml，WBC8.2×109/L，NEU% 91.7%，HGB 100g/L，ALB 23.1g/L，PA 13.29mg/dl，BNP2 ＞4971 ng/l，ALT 16U/L，AST 16U/L，DBIL 3.4umol/L，TBIL 8.15umol/L，CREA 621umol/L，BUN 15.72mmol/L，CRP 144.2mg/L，K 3.1mmol/L，CA 2.37mmol/L，P 1.10mmol/L。胸片示双肺纹理增强，心影增大。腹部彩超示肝脏大小形态未见异常，实质回声均匀，腹膜炎诊断明确，给予抗感染治疗3天后患者体温下降至正常，腹痛症状好转，6天后腹透液清亮，无发热、无腹痛，继续给予抗感染治疗完成2周疗程，予6月7日停止抗感染治疗，6月7日夜间，患者自诉坐立不能，肢体无力，头部昏沉感，自汗。急予头颅CT检查回报右侧大脑中动脉区脑梗死。予0.9%氯化钠注射液250ml+醒脑静注射液20ml，1次/日，静滴，醒神开窍，奥美拉唑肠溶片20mg，1次/晚，胃管注入，预防应激性溃疡，增加透析频次，加强超滤，减轻脑水肿。各种急查检验指标示：CO2 结合力29.3mmol/L，ALT 12U/L，AST 20U/L，ALP 76U/L，CREA 683umol/L，ALB 27.9g/L，CRP 6.2mg/L，TropI 0.20 ng/ml，MYO 206.8 ng/ml。6月13日，患者生化检查示ALT 813U/L，AST 1718U/L，TBA 24.9umol/L，DBIL 16.8umol/L，GGT 177U/L，考虑药物性肝损伤[1][2][3]，停用醒脑静与奥美拉唑，给予多烯磷脂酰胆碱注射液930mg1/日静滴联合还原型谷胱甘肽1.8g 1/日静滴保肝治疗，10日后，复查AST 43U/L，ALT 55U/L，ALP 144U/L，TBIL 20.32umol/L，停止保肝治疗。

2 讨论

2.1 透析患者中药注射剂使用 醒脑静注射液说明书中注意事项中有肝生化指标异常病例报告的提示，在中国知网搜索醒脑静相关不良反应，未查到肝损伤的明确报道，建议在临床使用过程中密切监测[4]。该患者使用醒脑静一周后生化检验示肝功异常，提示在特殊人群患者中药注射剂使用需缩小监测间隔。说明书中未有不同透析患者剂量说明，不仅是该说明书，其他中药注射剂说明书亦是如此。中药注射剂在特殊人群患者用药相关研究公布数据很少[5][6]，提示在未有相关研究明确支持下，如果有其他药品选择，中药注射剂不应该常规或广泛使用。

2.2 奥美拉唑的使用 奥美拉唑为第一代质子泵抑制剂，第一代PPI主要是在肝脏通过P450的同工酶系统CYP2C19和CYP3A4代谢。CYP2C19基因在人群中存在多态性，可分为两种表型：正常代谢或快代谢型和慢代谢型。亚洲人群中有12%～22%属于慢代谢型，而白种人仅有3%属于慢代谢的代谢型。慢代谢型对CYP2C19代谢的药物清除率低，延迟了第一代PPI的清除，所以其血浆中的药物浓度最高，比快代谢型高约7倍。PPI血药浓度的这种差异可能导致不同患者间抑酸效果的差异。其不良反应报道最多的为头痛、耳鸣等中枢不良反应，发生率5%，其次为消化系统3%，其他有血液系统的不良反应的报道。对肝脏的毒性有血清氨基转移酶及碱性磷酸酶一过性升高的报告。国外有报道，服用该药后，人P501A2免疫活性蛋白及P501A1酶的活性显著增高，出现严重暴发性肝衰竭。临床药师建议如果预防应激性溃疡，对该患者，心功能差，脑梗，透析，营养差，建议使用不良反应发生轻，发生率较低，与细胞色素P450酶结合力较弱，并能够通过硫酸基转移酶II相代谢旁路进行代谢的泮托拉唑，与其他通过该酶系代谢的药物间的相互作用较小（如美托洛尔、茶碱、硝苯地平、华法林等）。

3 保肝药物的选择

2015《药物性肝损伤诊治指南》中指出，目前无证据显示两种或以上抗炎保肝药物对药物性肝损伤有更好的疗效，尚不推荐2种或2种以上的抗炎保肝药物联用。及时停用可疑的肝损伤药物是最重要的治疗措施。