不忘初心 基本药物制度再出发

2009年8月，国家发改委、原卫生部等9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，标志着国家基本药物制度建立工作正式启动。2018年9月，国务院再次出台文件完善国家基本药物制度，从顶层设计层面做出调整，并在基本药物的生产、供应、使用等环节做出制度性安排，明确了国家基本药物制度及国家药物政策未来的发展方向。在近日召开的2018中国医改传播高峰会议上，基本药物制度的发展方向和路径再次成为专家学者关注的热点。

中国药科大学医疗保障政策研究中心副主任常峰：制度前行需明确三个方向

基本药物制度永远处于不断发展与演进中，并没有固定的标准模式。世界各国基本药物制度具体实践也是各具特色，但总体上又具有推进基本药物目录扩展、免费供应、分级管理等共同趋势。我国也应根据自身实际国情、顺应国际趋势，遵循提高可及性、可负担性和促进合理使用的目标，从3个方向完善新时代基本药物制度。

首先，扩展基本药物目录。作为基本药物制度的重要载体，国家基本药物目录时隔6年之后再次调整。新版目录药物品种数达到685种，比2012年版增加165种，超过2009年版目录的两倍。在目录调整中，心血管系统用药、激素及影响内分泌药、抗微生物药、抗肿瘤药、治疗精神障碍药的增补数占总增补数的52%，说明新版目录更加重视常见病、慢性病及负担重、危害大疾病的用药需求；新增12种肿瘤用药、22种临床急需儿童用药等，体现了新版目录更加注重临床需要，突出药品临床价值。

此前，基本药物目录以及国家医保目录等药品目录，不能按照计划适时调整的一个重要原因，就是一直没能建立合理良好的触发机制。从调入调出触发因素、调整原则、调整周期等方面多角度、多层次考虑，正是此次基本药物目录调整完善的首要特点。其中，“对新审批上市、疗效较已上市药品有显著改善且价格合理的药品，适时启动调入程序；优先调入有效性和安全性证据明确、成本效益比显著的药品；重点调出已退市的，发生严重不良反应较多、经评估不宜再作为基本药物的，以及有风险效益比或成本效益比更优的品种替代的药品。”这些规定更是给出了启动触发机制的明确信号。

从世界卫生组织和各国变化趋势来看，基本药物目录覆盖的病种范围正在逐渐扩大、药物品种总数也在逐渐增加。尽管我国新版基本药物目录的药品总数已增至685种，但与巴西、澳大利亚等国家相比还存在一定差距。建议未来继续扩大国家基本药物目录规模，但需基于药物临床综合评价研究、临床应用指南来遴选药物扩展目录。

其次，是探索基本药物免费供应之道。目前，除耐多药肺结核药品、艾滋病用药、抗疟药等公共卫生领域的国家免费用药外，我国的基本药物免费供应主要为地方探索，覆盖病种和人群有限，资金保障缺乏长效机制。建议逐步有序扩大基本药物免费供应的覆盖范围，从部分特殊疾病用药向疾病核心用药转变；资金来源可考虑以政府财政为主、医保基金为辅，也可探索新的筹资模式，建立基本药物独立报销筹资机制。

同时，探索基本药物目录的分类管理机制。建议进一步细分基本药物目录以进行分类管理，如按照药品重要程度细分为核心目录和补充目录，或按照用药人群细分为特殊人群目录和普通人群目录。

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文：免费基药、合理用药应重点发力

未来基本药物制度的发展演进，坚持“不忘初心”十分重要。公平可及是基本药物制度的“初心”，通过免费用药政策保障药品公平可及是国际通行的惯例。全球有100多个国家制定了免费用药政策，基本药物免费使用就是其中一项重要内容。这些国家涵盖了不同收入水平，既有发达国家、发展中国家，也有不发达国家，免费用药的资金来源包括政府财政直接支付、全民健康保险支付、社会保险支付等多种渠道。我国也应将基本药物免费供应作为制度发展的一个重要方向。

促进合理用药是提高药品可及性的一个重要保障，药师则是推动合理用药最主要的专业人员。目前，我国药师队伍存在严重短缺，按照每百张床位6名药师、每千诊疗人次6名药师的标准，我国约需35万名医院药师，缺口达9万人；按照每家社区卫生服务中心（站）及乡镇卫生院配备2名药师、除村卫生室外，每家基层医疗机构保障1名药师的标准，我国约需35万名基层药师，缺口达20万人。与需求相对应的是现实的尴尬，许多基层医院都是非药学人员从事药学工作，而三甲医院盲目追求高学历的药学人员目的多是做科研；不少公立医疗机构搞“药房托管”“外延处方服务”，将不少药学服务交由上游企业来承担，而这些企业仅能提供素质较低的药学专业人员或非药学专业人员。

因此，建议加快医疗机构药师队伍建设，建立激励机制，真正体现药师服务价值，发挥药师调剂、审方、咨询、临床合理用药等药学服务职责。建立药师服务收费机制，在门诊、住院、家庭医生签约等工作中均要有所体现，并探索与医保支付联系起来，让药师成为服务于健康、也服务于控费的角色。同时，规范药品供应保障体系，加强基础药学服务执行力度，规范服务流程，优先发展慢性病、肿瘤、儿童等重点人群的药学服务能力提升。完善支持政策，加快高等院校临床药学人才培养。

基本药物制度的组成要素包括遴选基本药物、建立供应系统、开展药品监测等方面。基本药物制度决不能仅仅成为一张列明目录的纸，要从建立基本药物制度的根本目的出发向前发展，如果仅仅制定了目录而没有将其他因素同样作为国家政策来推行，那么制度的建立就谈不上成熟。

陕西省卫生健康委药政处处长许力宁：探索药品供应保障新模式

药品供应保障制度是深化医改的五大基本制度之一，是医改四梁八柱的重要部分，是“三医联动”中的重要一环。新一轮医改取消基层医疗机构药品加成后，为保障基本药物供应而产生的“双信封”招标采购，一度成为我国省级药品集中采购的经典做法，引领了此后药品采购模式的不断改革发展。近年来，陕西省从建设药品供应保障制度着手，推动药品采购、流通、使用、监管等环节的全链条改革。目前，已经基本建立起具有陕西特色的药品供应保障体系，切实保障了医疗机构的临床用药。

“两联”是陕西省药品供应保障制度的特点，是指在省内组建采购联合体、省际间组建采购联盟。通过组建采购联合体或省际间跨区域联盟，针对采购金额大、使用数量多、重合度高的药品耗材，以规模优势来换取议价主动权，能有效降低药品耗材的虚高价格。

具体而言，在省内，针对医疗机构对直接挂网药品不敢采、不愿采、不会采，造成大量药品挂而不采，严重影响部分药品临床使用的情况，陕西省在2016年指导10个设区市分别组建采购联合体，依托辖区内规模较大的综合医院，选取价格高、采购金额大、采购数量多的药品耗材，开展带量议价采购，进一步降低药品和医用耗材虚高价格。以西安市为例，议价成功1291个品规，同医疗机构历史备案价对比，价格平均降幅为8%，单品种价格最高降幅为92%。

省际间，14省采购联盟早已在药品采购领域家喻户晓。2016年，陕西省完成13大类高值医用耗材1.96万个有限价品种、1.36万个无限价品种的集中挂网工作，在历史最低采购价的基础上，平均价格降幅达18%。陕西省以高值耗材集中采购数据为基础，开始组建省际联盟；在实现高值医用耗材数据共享、上线协同应用平台的基础上，14省联盟又将“战场”延烧至药品采购领域。该联盟开展的进口抗癌药品专项采购，企业申报产品57个品规，议价成功47个品规；价格平均降幅11.3%，以2017年采购量测算，每年可节约采购资金0.91亿元。

当然，在做好药品供应保障制度改革时，要注重与药品生产企业、流通企业、医疗机构、医保等方面的衔接，充分调动各方积极性，发挥政策叠加效应，促进药品生产整合升级、药品质量明显提升、药品供应得到保障、药品使用更加合理。如果只追求价格降低，会对整个药品行业产生不利影响。

药品供应保障改革打响了医改的第一枪。在药品供应环节取得一定突破后，要进一步推动建立包括财政投入、医疗服务价格调整、医保支付在内的多渠道、稳定的经费保障机制，解决公立医院在人事、编制、薪酬等方面存在的问题，破除医院逐利倾向等。