内脏动脉瘤血管内治疗的进展

邵田由，李兴，陈浩

（贵州医科大学附属医院介入科，贵州 贵阳 550004）

内脏动脉瘤（visceral artery aneurysms, VAAs）是指腹腔干、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉及其分支所发出的动脉瘤。发病率为0.1%-2.0%[1]。VAAs通常无症状，随着越来越多的诊断工具的使用，如超声检查，计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振成像（MRI），无症状VAAs的偶然发生率有所增加。一系列报告显示，VAAs破裂的死亡率在20%-100%之间[2-4]，鉴于其高度破裂风险以及破裂后的高死亡率，一旦确诊，应予积极治疗[5]。

1 内脏动脉瘤病因及分类

内脏动脉瘤最常见的原因包括动脉粥样硬化（32%），其次是医源性损伤（24%）和腹部外伤（22%）、高流量状态（例如，妊娠、门静脉高压）、结缔组织疾病（例如，Marfan、Ehlers-Danlos、纤维肌性发育不良）、血管炎（例如，结节性多动脉炎、Takayasu动脉炎、川崎病）、神经纤维瘤病和抗磷脂综合征等[6-10]。

内脏动脉瘤所累及动脉中脾动脉占60%-80%，肝动脉占20%，肠系膜上动脉占5.5%，腹腔动脉占4%，胃和胃网膜动脉占4%，胃十二指肠动脉和胰腺动脉占6%，空肠动脉和回结肠动脉占3%，肠系膜下动脉低于1%。肾动脉瘤发病率从15%到22%不等[11]。根据定义，肾动脉瘤通常不包括在内，由于肾动脉瘤发病特点及治疗方式与内脏动脉瘤极其相似，本文将肾动脉瘤与内脏动脉瘤一并讨论。

2 内脏动脉瘤的血管内治疗

内脏动脉瘤血管内治疗的目的是，将动脉瘤完全排除于血液循环之外，防止动脉瘤破裂出血，并且保留载瘤动脉通畅，最大限度地减少靶器官的缺血及其他并发症。德国血管外科学会（DGG）指南建议，应积极治疗直径超过2 cm或随着时间的推移逐渐增大（≥0.5 cm/年）的内脏动脉瘤；一般而言，无论大小如何，建议对所有内脏假性动脉瘤、育龄期妇女、妊娠以及接受原位肝移植患者进行积极治疗[12-14]。此外，由于患者对医疗服务的期望值和预期寿命都比以往任何时候都高，大量患者在健康时往往害怕动脉瘤破裂，并要求早期进行治疗。对于此类患者，即使VAAs最大直径＜2 cm，积极的治疗也是有利的[15,16]。大于80岁老年患者应该考虑进行保守治疗。

Chin等[17]回顾了2003年-2013年的美国医疗保健研究和质量机构（AHRQ）国家住院病例（NIS）数据库，共有9,260例VAAs进行治疗，与传统的外科手术相比，血管内治疗与降低死亡率和减少并发症以及缩短住院时间有关。对93例VAAs（外科手术34例，血管内治疗59例）进行回顾性研究，血管内治疗组的围手术期并发症更低，5年生存率更高[18]。VAAs血管内治疗的数量显著增加，是治疗的有效方法。血管内治疗方式的选择包括：经导管栓塞、覆膜支架植入、CT或超声引导下经皮注射血凝酶以及多模式和多种方法相结合[19,20]。其中覆膜支架植入和经导管栓塞是最常用的两种血管内治疗技术。

2.1 覆膜支架植入（covered stenting, CS） 覆膜支架植入，通常被认为是VAAs首选的治疗方式。覆膜支架植入在排除动脉瘤的同时还保持远端动脉通畅，从而使其远端供血的内脏器官发生缺血并发症的风险大大减少。在100例接受血管内治疗的VAAs患者中，30%的患者进行CS是可行的[21]。此外，在最近的研究中，使用经肱动脉入路和冠脉动脉覆膜支架增加[22,23]。支架植入时应考虑内脏动脉的迂曲程度，柔性自膨式支架通常比球囊扩张型覆膜支架更适合。一系列研究表明Viabahn（Gore, Flagstaff, AZ, USA）非常灵活，没有形状记忆，是内脏动脉瘤血管内治疗的理想支架。冠脉覆膜支架可以用于远端内脏动脉瘤或直径小于5.5 mm的靶动脉，高度灵活，可适应动脉的走行。外周血管覆膜支架（7-9 French）通常需要比冠脉覆膜支架（5 French）更大的导动脉鞘，具有更明显的轮廓和更低的可跟踪性，常用于近端或中间部分动脉[24,25]，但通常较硬，迫使动脉适应支架，失去动脉自然曲线。外周和冠脉覆膜支架的可用性增加了内脏动脉瘤覆膜支架植入的可行性。然而，内脏动脉的高度迂曲可导致支架植入并不总是可行；内部血栓仍然是这种方法最危险的风险，且植入后抗血小板和抗凝治疗尚未达成共识，可能需要终身抗血小板治疗，这对于一般人群可能是不利的；锚固定区域不合适，内脏动脉瘤的载瘤动脉存在重要的侧支血管和穿支动脉时，覆膜支架会遮盖侧支循环；覆膜支架直径大、柔顺性差，难以植入细小的动脉；引入覆膜支架的系统一般直径较大，常常需要暴露动脉例如切开股动脉，在局麻下难以进行；当存在感染的风险，例如肠瘘的情况下，覆膜支架植入是禁忌[26,27]。

2.2 经导管栓塞（transcatheter embolization, TE） 当覆膜支架隔绝由于技术或临床原因不可行时选择经导管栓塞治疗VAAs。血管内栓塞包括瘤体流入及流出道栓塞和瘤腔填塞两种方式。瘤体流入及流出道栓塞虽可有效闭塞瘤体及相关载瘤动脉血供，但闭塞载瘤动脉同时可能会造成瘤体外血供区域缺血损伤，甚至坏死，而单纯瘤腔填塞不仅可闭塞瘤体血供，也可保留载瘤动脉通畅。在内脏假性动脉瘤（VAPAs）中，动脉瘤两侧的供血和流出动脉必须栓塞，而VAAs有时可以仅通过动脉瘤的弹簧圈填塞来治疗[28]。目前所使用的栓塞材料包括：游离弹簧圈、可控弹簧圈、可脱球囊、明胶海绵、PVA、Amplatzer、NBCA胶和Onyx等。其中弹簧圈是最常用的材料[29-32]。在对100例接受血管内治疗的内脏动脉瘤患者中，70%的患者进行TE是可行的。采用不锈钢弹簧圈填塞治疗8例VAAs患者，8例患者填塞治疗均获成功。经导管栓塞可安全有效、经济地治疗VAAs，然而术中可能会导致血管损伤；颗粒或液体栓塞材料扩散导致异位栓塞；十二指肠、胃、肝或肠系膜供血等靶器官的缺血风险；动脉瘤不能完全栓塞或复发可导致破裂出血的风险。

2.3 支架辅助弹簧圈栓塞（Stent assisted coil embolization）和球囊辅助弹簧圈栓塞（Balloon assisted coil embolization） 对于宽颈动脉瘤或位于血管分叉处的内脏动脉瘤，则需要采用球囊辅助或支架辅助的方法，在排除动脉瘤的同时避免载瘤动脉远端栓塞的风险。球囊辅助栓塞技术是先将微导管头端置于瘤囊内，然后将球囊导管置于动脉瘤的瘤颈处，扩张球囊将瘤颈覆盖，暂时阻断载瘤动脉血流，然后通过微导管以可解脱弹簧圈填塞动脉瘤腔[33]。支架辅助弹簧圈栓塞与球囊辅助弹簧圈栓塞相类似，首先放置支架，支架展开覆盖动脉瘤颈部，然后通过微导管以可解脱弹簧圈填塞动脉瘤腔。采用支架辅助弹簧圈栓塞对28例患者共34个肾动脉瘤进行治疗，技术成功率为100%，术后12个月时通畅率为100%，并且没有内漏。支架辅助弹簧圈栓塞或球囊辅助弹簧圈栓塞可部分弥补单纯栓塞或单纯支架植入的不足，但明显增加操作步骤和技术难度，耗材更多，费用更加昂贵[34]。

2.4 多层支架（multilayer stents）和多个重叠裸支架（multiple overlapping bare stents） 多层支架或多个重叠裸支架不是传统治疗方法，而是针对某些特殊病例的替代治疗方法。这些支架降低了动脉瘤囊内的血流速度，增强血栓形成从而使动脉瘤从生理循环中排除[35]。与传统的覆膜支架相比，更柔韧、更薄，可以局麻下完成，且动脉瘤或锚定区发出的分支和侧枝仍然是有血供的。Henry于2008年报道了1例患有肾动脉瘤的患者使用第一个多层支架。Cardiatis多层流量调节器（CMFM）（Cardiatis,Isnes, Belgium），自2009年开始供货，减少动脉瘤内血流量高达90%。一种新的双层微网支架（Roadsaver, Terumo,Tokyo, Japan）已用于3例颅内动脉瘤治疗，未来也可用于内脏动脉瘤。多个重叠的裸支架与多层支架类似，当造影剂到整个动脉瘤囊速度明显减慢时可结束手术，进入随访。报道了在血管内超声引导下放置2个重叠裸支架成功进行复杂创伤性颈动脉假性动脉瘤的血管内治疗。报道5例Wallstent双支架重叠技术治疗复杂内脏动脉瘤患者，随访6个月-24个月（平均13个月）动脉瘤均较前均缩小或消失。报道了24例内脏动脉瘤应用多个重叠裸支架植入术，术后12个月时20个（83%）动脉瘤完全隔离。当没有多层支架时，多个重叠裸支架可能是一种有效的替代方案。

3 结论

内脏动脉瘤治疗时机和方法的选择是基于动脉瘤的位置、大小、每年增长程度，患者的年龄、大小、性别、经济状况、紧急情况以及医疗条件等一系列因素综合考虑。随着这些内脏动脉瘤的血管内治疗经验增加，新材料的出现和血管内技术的改进，更多复杂类型的内脏动脉瘤也能得到有效治疗。