儿童胸腔积液诊疗思路及研究进展

程芹，魏心仪

（成都市妇女儿童中心医院儿童风湿免疫科，四川 成都 610031）

胸膜腔内有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。一些病理因素可使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。全球每100万人中就有3,000人罹患胸腔积液，胸腔积液通常是一些疾病进展过程中的并发症，儿童常见于肺部感染性疾病，也可见于胸部外伤、胸部恶性肿瘤、肺外脏器功能障碍和结缔组织病等全身性疾病。因儿童年龄小、抵抗力低、对疾病的起因及性质不能详细描述等特点，儿童胸水诊断相对困难，如诊断不及时，可能导致严重后果。现将近年儿童胸水诊疗思路及研究进展总结如下。

依据胸腔积液性质分类：漏出液、渗出液。根据病因分类：感染性（80%）、非感染性。

1 感染性

1.1 脓胸 症状：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。

辅助检查：急性期：WBC、CRP上升。慢性期：血红蛋白、白蛋白降低。

病原主要为肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。

1.2 支原体感染 多见于年长儿，国外儿童感染性胸腔积液以肺炎链球菌最多见。国内MP感染是导致儿童胸腔积液的主要原因。文献报道感染性胸腔积液中MP占52.74%，51.4%的MP肺炎伴胸腔积液混合其他病原体，包括衣原体（53.7%）、病毒（28.4%）、细菌（15.8%）；

症状：发热或高热不退、顽固性咳嗽。

辅助检查：特异性抗体及PCR是主要诊断依据。CRP在细菌与MP肺炎合并胸腔积液时均升高。

1.3 结核性胸腔积液 儿童原发肺结核合并胸腔积液约为12%-38%[1]，多见于5岁以上儿童。

症状：发热、咳嗽、盗汗、食欲不振、呼吸急促。一般咳嗽不剧烈，无喘息和咯血。

辅助检查：PPD、IFN-γ（血清学特异性和敏感性分别为89%和97%，胸水敏感性和特异性分别是75%和82%）、胸水（培养阳性率较低、PCR敏感度和特异度分别为51%和98%[2]）、胸腔镜检（胸膜活检阳性率达到99%[3]）、影像学检查：胸片多表现右侧中等量以上积液；胸部CT诊断价值优于胸片，50%病例可发现肺部病灶如空洞、结节和实变等，肺门和（或）纵隔淋巴结肿大或陈旧性钙化，胸膜结核瘤及骨骼受累等；胸部B超检查可证实积液存在、积液量及存在的明显分隔；并B超指导下进行胸腔定位穿刺。

1.4 寄生虫感染 中国5大寄生虫：疟疾、血吸虫、丝虫、钩虫、杜氏利什曼原虫；世界5大寄生虫：疟疾、血吸虫、丝虫、锥虫、杜氏利什曼原虫 。

寄生虫来源：带绦虫：生食肉类、腌制、熏烤、曝晒、发酵肉类；异形科吸虫、华支睾吸虫：生食淡水鱼、熏烤、腌制鱼肉；溶组织内阿米巴、贾第虫：饮用涝坝水；蛔虫、鞭虫、钩虫等土源性线虫：与年平均气温、极端最高气温、极端最低气温、降水量及年相对湿度等有关。

寄生虫分部：西北、西南：包虫病、带绦虫、溶组织内阿米巴、贾第虫；东北3省：华支睾吸虫、囊虫病、并殖吸虫；南方：钩虫、鞭虫、华支睾吸虫、并殖吸虫 。

2 非感染性

2.1 恶性胸腔积液 定义：可发现肿瘤细胞的胸腔积液。

症状：胸痛、厌食、体质量减轻、肿瘤性发热等全身症状常见，并且常伴有原发肿瘤的症状。症状严重程度通常取决于积液产生速度，而不是取决于积液总量。

辅助检查：首选胸部X线。CT和PET-CT可进一步判断胸腔积液特征，同时了解相邻结构病变，定位原发性肿瘤。肿瘤标志物CEA、CA15-3、CA19-9、CA125和细胞角蛋白19片段是血清学参考指标。病理学诊断率：胸腔积液细胞学检测：约62%；传统穿刺针行胸膜活检：约47%；CT引导下穿刺针胸膜活检：约87%[4]；医学胸腔镜行胸膜活检：约95%[5]。

3 总结与展望

儿童胸腔积液早期诊断对积极控制疾病进展，预防后遗症及降低死亡率有重大意义，随着现代检验技术发展，我们有越来越多的方法可用于诊疗过程，但明确诊疗思路对疾病的早期确诊、减轻患儿家庭经济负担仍有重大意义。相信伴随着儿科医师规范化培训及科研进步，对儿童胸腔积液的诊疗技术水平也会越来越高，更多的患儿将因此受益。