病人善终自主权及我国的立法方向

(安徽大学 法学院，安徽 合肥 230601)

对人生命的尊重和敬畏是文明社会不懈追求的方向，当面对奄奄一息的病人时更是如此。当病人身患绝症遭受病魔无情摧残时，其如何走向生命的尽头以及社会作何反应，是我们需要共同面对的问题。康德的自由理论强调生命的自主性原则，即每个人都有权决定自己的命运。然而对于生命，个人是否可以自主决定，一直存在争论。尤其对于那些身患绝症、无法恢复健康的病人，他们是否可以自主决定生命终结的方式，甚至在必要的时候按照自己的意愿请求他人帮助提前结束生命已经成为现代社会关注的热点。在医事法学发展的今天，不断强调病人的医疗自主权已经成为趋势。美国在20世纪50年代提出“病人自主”作为与传统的医疗父权相抗衡的伦理观，衍生出病人自主权。病人自主权的核心内容实为病人如何善终的问题，末期病人能够以善终或是有尊严的方式结束生命，是社会或国家给予其最后的尊重。

一、病人善终自主权的正当性证成

(一)维护生命尊严

所有人的生命都需要被尊重，生命尊严是对生命权尊重的应有之义。在一般情况下，对生命权的处分和放弃很难被大众接受，在刑法领域更对生命权采取绝对保护的原则。在美国Cruzan案中，法官认为，为了保护人的生命，密苏里州有权对安乐死采取严格的规定，其中不惜牺牲病人的自主权或是最佳利益。这种对生命尊重的坚定信念，为反对安乐死提供了强有力的感情基础。但是，这种做法有强迫人们没有尊严活着的嫌疑，是对生命质量的贬低，与维护生命尊严的初衷背道而驰。随着现代医学水平的提高，无论是呼吸微弱的病人，还是浑身插满管子的植物人，让他们一直存在生命特征，现代的医学还是可以做到的，但是他们只能全身接满维生机器，全天候医疗辅助，维持“技术生命”的状态。让绝症病人在疼痛、衰弱的最后阶段苟延残喘，并且拒绝他们选择解脱的方式，这是残酷和不人道的。当今人格尊严已经成为法治社会普遍承认的价值理念，真正的尊严出于对个人自由的尊重，而非强迫；真实的尊严是法律允许每个人作出自由范围内的生死决定。正如德国学者罗科信(Roxin)所主张，必须从法律的角度去理解尊严，这是一种防卫权，是用来防止他人实施侵害尊严的行为，而不是禁止自我侵害。[1]尊重生命尊严在于提升生命质量，而非量化的延续。对于临终病人而言，完全依靠机器而活，不仅对个人的生命质量毫无助益，且是对其尊严的侮辱。一些临危病人可能希望平静安详地离开这个世界，他们的想法并不是否定生命之价值；相反，这种情况更能体现出对生命的尊重和敬畏，使临终者脱离病痛苦海应该是值得我们尊重和支持的神圣事业。

(二)病人自主权利之内容

根据康德的自主原则，每个人都有权利和自由去支配自己的命运，自由意志之下选择死亡作为一项自主权利满足的道德要求，只要某项决定没有伤害他人的利益或是公共利益，基于自由的选择人们给予尊重和认可具有期待可能性。目前，死亡权不再停留在道德层面，在法律制度层面已经开花结果，人们推动安乐死或医生协助自杀合法化的本质就是对死亡权的诉求。尊重病人自主的权利是生物伦理学的基本价值，意味着由父权医疗模式向尊重病人自主模式的观念转换，这种转变对于临终病人的决定具有重要价值。[2]只有承认并尊重病人的自主权，善终自主才有存在的空间和可能，自主权是善终决定的基础，善终自主权是病人自主权的内容。一个有自主决定能力的成年病人具有道德与法律上的拒绝医疗的权利，除非拒绝医疗会损害他人利益。

病人自主权的赋予，在于保障病人的权益，但是当我们认为病人的决定并不符合其当前的利益时，尊重他们的决定是最好的选择。一般说来，每个人都比别人更知道自己的最佳利益所在，虽然有些人在判断自己利益时有可能出错，但是经验告诉我们，从长远的利益角度来看，尊重病人的自主权其实是对其最大的帮助和慰藉，即使病人作出了错误的决定，我们也不应该借此剥夺其自主权利，扰乱他们的生命安排。自由意志的病人自决权，优先于任何医疗行动，或许更加合理和有价值。

(三)符合病人的核心利益

病人拥有善终自主权，符合病人的核心利益，但是在现实情况中，当病人不能自主决定时，病人家属还是别人来代替病人作出医疗决定，这要从符合病人核心利益角度考虑。在英国已经有了此种情况的典型案例。1989年Anthony Bland案，当事人因故成为植物人，其父母向法院提出请医生撤销儿子的维生设备，并请法院确认医生的行为合法，法官同意了此项诉求，理由是认为这样做符合病人的权益，上诉法院和英国上议院也支持此项判决，支持的理由不是基于病人的自主权利，而是继续治疗不符合病人的核心利益的观点。故国家应该鼓励人民尽可能地为日后的生活做准备，如果当事人不能作出决定，就由近亲属或者亲近之人帮忙作决定，因为只有这些人才会触碰到当事人的核心利益，为当事人着想。

在各国医疗实践中，医生具有很大的自主裁量权，如果医生认为病人的决定不符合其最佳利益，可以拒绝听从病人的决定，前提是医生应秉承着病人最佳利益和不伤害病人的原则。当病人的自主权和医生的裁量权发生冲突时，应该充分尊重病人的医疗自主权，这并不意味着医生必须听从病人的决定，医生可以对病人的医疗决定持有异议，而且需要告知病人及其家属，并有义务配合病人进一步接受治疗，比如转院等医疗措施。

二、病人善终自主权的内涵

(一)病人善终自主权的含义

界定病人善终自主权，首先需要明确病人自主权的内容。它是指病人对自己的身体权、生命权的医疗过程，有全程参与和依照其个人意愿形成决策的权利。[3]病人自主权包括选择医疗机构的权利，选择医生的权利，要求治疗的权利和拒绝治疗的权利等。以病人为中心是当下医疗改革的中心，赋予病人自主权就是医疗改革的核心内容，医学的目标应该从治疗疾病向恢复病人自主过渡。[4]其次，善终是指以一种顺应死亡规律的态度，体面、从容、安然地死去，这一直镌刻在我国传统观念之中。[5]绝症病人因遭受疾病折磨需要尽快结束，善终是每一个病人的权利，就如人生而就拥有普遍的、一般的权利一样，如生命权、身体权等。现实生活中，病人不仅经受病魔折磨，还要遭受医疗器械带来的二次伤害，病人善终应该立足于免除这些苦痛，满足特定病人保有人性尊严及生活品质的需要。法律层面上的善终不仅仅是当事人权利的问题，其中还涉及医生的协助行为或医疗行为，病人需要医生帮助尽可能地减少痛苦，从而走向生命的终点。

病人善终自主权是病人自主权的核心内容，因为一旦病人作出拒绝医疗的决定，就意味着生命即将结束。在实践中，病人作出此项决定并非易事，其中有亲朋好友及医生的参与。病人家属或别人代替病人作出医疗决定的案例很常见，所以善终自主权绝不是一种单一的病人自主权，其中还包含着复杂的关系自主。[6]

(二)病人善终自主权的产生及发展

病人善终自主权源于病人自主权，病人自主权是反对医疗父权的结果。在1957年邵戈尔诉斯坦福大学董事会一案中，法官创设了“知情同意”一词，强调医生必须充分尊重病人的自主权，在实施医疗措施之前病人有知情的权利且需要以病人同意为前提。[7]1981年世界医学会大会通过《里斯本病人权利宣言》，正式确认病人的自主决定权，肯定病人拒绝医疗的正当性。20世纪80年代，在美国兴起“尊严死亡”的运动，该运动的主旨是为病人争取拒绝接受医疗的权利，末期病人在接受医疗时被视为一个完整的个体而不是抢救一些即将失去功能的器官，并强调病人有权利平静、有尊严地死亡。

1976年美国加州首先通过《自然死法案》(Natural Death Act)，允许末期病人立下生前遗嘱自行决定是否停止不想要的治疗，成为世界上第一个规定病人自主权的特别立法。1990年美国联邦政府制定了《联邦病人自决法》，要求医生必须告知病人具有拒绝医疗的权利，尤其是保障丧失意识的病人如何行使拒绝医疗的自主权，时至今日美国各州都有允许病人行使拒绝医疗权的立法。1994年美国的奥瑞冈州首次确立《尊严死亡法案》，允许医生给予那些无法忍受病痛折磨的病人以死亡毒药。但是在1997年纽约州的Quill案例中，医生应病人要求协助病人自杀，联邦最高法院认为允许自杀和协助自杀是两回事，判定医生有罪，这表明病人的善终自主权并不是没有限制的，医生帮助病人自杀的行为并不被美国联邦法院所允许。从美国法院的判例可以看出，美国承认病人善终自主权且积极地确立法律保护病人的自主权利。但是美国法院关注的焦点不是病人有没有善终自主权，而是怎么行使此项权利，界限在末期病人可以自己决定不继续作无谓的治疗，医生绝不能帮助病人作此决定和帮助病人自杀。

病人善终自主权从其产生到发展至目前阶段，一直面临着现实的挑战，如未成年人有无善终自主权和孕妇善终自主权与胎儿生命权的冲突等问题。理论上和实践中都肯定成年人医疗自主权的合法性，达到了法定年龄就推定具有医疗自主的能力，以便医生获得病人有效的答复。对于未成年人是否具有善终自主权，则需要以慎重的态度对待。现代社会中青少年心智成熟较早，未成年人对很多事情已经具备认知能力，如果法律上不赋予其医疗自主权，完全由法定代理人或监护人做主，可能造成权利滥用，侵害未成年人的权益。英国法律明确规定已满16周岁精神健全的未成年人不经父母同意就可以自己决定医疗；德国实务界明确表示，当实施医疗行为属必要时，未成年人的同意有效。[8]未成年人具有医疗自主权是没有多大问题的，但是是否有拒绝医疗的决定权，值得商议。未成年人在面对生命这个问题时，是否具有成熟的思考能力和决定能力以及是否形成了稳定的生命价值观，这些都值得商榷。笔者认为，未成年人是否有拒绝医疗的权利，出于对其利益最大化的考虑，应该采取综合考虑的模式，以家庭意见为主导，辅以父母、医生以及未成年人意见综合决定。

对于孕妇善终自主权和胎儿生命权的冲突，笔者认为，首先，人是个社会的概念，赋予病人善终自主权的前提是病人已经没有社会性或社会性很弱，不能承担社会责任和具有社会价值，孕妇则尚未丧失社会这个属性，尽管孕妇具有善终自主权，但是没有行使该权利的成熟条件；其次，基于价值考量角度，生命权的价值远远高于善终自主权，牺牲善终自主权的尊严价值和换取胎儿的生命权符合价值取舍观念；最后，从人性的角度来看，母爱是女性的天性，优先选择保护胎儿生命，在意志上符合母亲意愿，在伦理上符合基本道德。

三、我国的病人善终自主权及立法方向

(一)我国的病人自主权现状

我国目前的医疗改革正如火如荼地进行，主要目标是解决“看病难、就医难”的问题。病人自主权没有得到理论界和实务界的广泛关注，但是值得注意的是，病人的知情同意权却较早地体现在行政法规之中。

在20世纪80年代，一些学者受到西方医学伦理思想的影响，将知情同意的理念引入我国，不断地在学术报告和论文中出现。[9]一些法律法规也对知情同意原则作出了具体规定：1982年的医院工作制度、1994年的医疗机构管理条例和2002年病历书写规范以及2010年的修订版都规定了病人在接受手术、特殊检查和特殊治疗时的同意权；2002年的医疗事故处理条例规定了对病情、医疗措施、医疗风险的知情权；2010年的侵权责任法也对医疗行为同意权和知情权作出了规定，其中第55条规定了医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是我国首次明确医务人员违反告知义务为侵权行为，承担侵权责任。

(二)我国病人自主权存在的问题

我国的卫生医疗体系已经初步形成，并逐渐完善，用以保障病人的自主权利，但是仔细研究会发现我国的病人自主权还是有诸多缺陷。

首先，我国医疗法律体系存在严重缺陷，没有统率医疗法律法规的基本医疗法。医疗行为没有法定概念，相关的法律、法规和部门规章也没有统一规定。[10]在实践中，一般是以卫生部门医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等行政法规、规章来约束医疗行为，没有统一的基本法，严重影响了公民对病人自主权的认知程度，更无从谈起善终自主权，这限制了相关立法的进行。目前有关病人自主权的法律规范除了侵权责任法、执业医生法之外，均是行政法规、规章，侧重于在行政管理的角度规范医患关系，忽略了医患双方的主观利益诉求。[11]这种明显带有行政色彩的处理方式，对解决医患关系作用甚微，也不符合依法治国的现代理念。现行法律、法规零散，相关立法理念已经严重滞后于当前的医疗事业发展，未能全面把握医患双方的权利与义务，片面强调医生的自由裁量权，忽略患者的权利，导致医患权利失衡，造成了医患地位不平等的现象。医患关系已经成为我国严重的社会问题，我国没有规范医患关系的基本法律，致使医患矛盾愈演愈烈，出台医疗法势在必行。医疗法的制定，从医患双方利益出发，以病人自主决定权为核心，保障双方利益是我国未来的立法方向和必经之路。

其次，在我国，病人无法实现医疗自主甚至病人诉求被忽视的现象屡见不鲜。出于传统医疗观念，听从医生的安排和家人的决定的观念深入骨髓，病人配合治疗是义务。从我国《侵权责任法》的规定可以看出，医疗同意权掌握在病人、病人家属和意愿三方手中，在特定情况下，家属和医院可以代替病人本人作出医疗决定。在实践中，医院常常通知的是其家属而不是病人本人，取得家属的签字同意就可以进行出下一步的医疗行为，完全把病人排除在外。不仅如此，在现实中，医生没有履行充分告知患者病情的义务。据统计，我国的医患关系紧张的事件60%以上是由于医生侵犯了病人的知情同意权而引发的。[12]

至于善终自主权问题则更加严重，我国没有关于此权利的的规定与规范。2015年在四川眉县有一个案子，母亲因交通事故性命垂危，当儿子见到母亲因治疗行为已经面目全非，忍痛在没有医生的监管下去除医疗设备，母亲去世。警察机关以涉嫌故意杀人罪对其实施监视居住的强制措施。经司法鉴定机构鉴定，交通事故对造成母亲死亡的结果占90%到100%，这意味着儿子的行为与母亲的死亡结果之间没有因果关系，儿子是故意杀人还是为了母亲有尊严地善终，没有定论。此案例反映出我国在善终医疗法律规范方面的严重缺陷，表现为善终自主权缺乏明确规定。我国既没有明确病人自主权的范围和类型，也没有善终自主权的规定，这是我国医疗法律体系的一大缺陷。尽管我国医疗自主权的立法还任重道远，但是病人自主权已经在我国初露端倪，目前，我国迫切需要一部医疗法案的指导和善终自主权的确立。

(三)我国善终自主权的立法方向

病人善终自主权需要建立在一般医疗法的基础之上，一般医疗法的诞生是病人善终自主权的前提和基础。笔者认为，我国的首要措施就是制定一部属于自己的医疗法案。医疗法案的确立需要明确立法目的、设定医疗法的基本原则和明确医患双方的权利义务和法律责任，并且要设立医疗行为的监管机构，构建多元医疗纠纷解决机制等。在具有基本医疗法案之后，再把病人善终自主权逐步纳入其中，这需要时间，不可能一蹴而就。

1．制定一般医疗法

明确立法目的、设定医疗法的基本原则。为了保障医疗环境的健康发展，提高医疗品质，保障病人的核心利益，制定医疗法。立足于此立法目的，辅之以保护保护病人生命健康权原则、保障病人知情同意权原则、医患双方权利义务对等原则。医疗法基本原则的确立，不仅可以规范医疗法制定过程中的制度设计，还可以指导具体的医疗行为，指导司法实践。

明确医患双方的权利义务。具体的权利包括：病人获得合理医疗服务的权利、病人的知情同意的权利、拒绝医疗的权利、医疗单位获得医疗报酬的权利、医生人身安全和名誉不受侵犯的权利等。对应的义务包括：医疗单位合理救治的义务、医生的告知义务、尊重病人自主选择的义务、尊重医生人格尊严的义务等。

设立医疗行为监管机构。设立此机构的关键在于在不侵犯病人隐私权的基础之上对医疗行为的完全披露。在当下医疗环境中，医患双方信息不对等、医疗单位过度医疗行为普遍(过度用药、过度检查)，这要求政府切实履行对医疗行为的监管职责，保障医疗水平和控制不合理的医疗费用开支。

构建多元的医疗纠纷解决途径。在我国传统的和解、调解和诉讼以外，增加医疗纠纷的仲裁机构，实现医疗纠纷解决途径的多元化。医疗纠纷调解制度包括人民调解、司法调解和行政调解，建立统一的医疗纠纷调解委员会，整合三大调解制度。

2．纳入病人善终自主权

鉴于我国对病人善终自主权还比较陌生，在确立病人善终自主权时需要明确以下几点：

首先，需要明确确立病人善终自主权的目的。此权利的确立是出于对生命尊严的尊重，实现病人自主权，满足病人最佳利益的需要，是为了减轻或免除末期病人生理、心理上的痛苦。

其次，需要明确行使病人善终自主权的主体范围。只有濒临死亡的末期病人可以行使此项权利，末期病人是指身患严重疾病，经过医生诊断认为没有治愈之可能，且有医学上的证据，近期内按照病情的发展死亡已经不可避免。

再者，需要明确行使的程序。具有自由意识的病人在有见证人的情形下，行使该权利，没有意识的病人，家属可以代为行使该项权利，在这两种情形下，医生只有建议的权利，而没有决定的权利。当病人没有意识且找不到家属代为行使该权利时，由病人所在的社区或村委会决定，医生只有建议权。