门诊输液移动信息系统在落实5R安全用药原则中的应用

朱海英，朱雪凤，朱晓华

无锡市儿童医院输液室 （江苏无锡 214023）

静脉输液是临床最重要的治疗方式，我院门诊静脉输液患儿约占门急诊就诊患儿的30%，年接诊输液患儿30余万人次。在输液室日常工作中，如何确保静脉输液安全，杜绝医疗事故与纠纷始终是护理工作的重中之重。要求护士在执行静脉输液治疗操作的各个环节中，严格落实5R安全用药原则，重点在输液医嘱的执行、静脉用药的配制、患者身份的识别、输液过程中的巡视等，安全用药原则始终贯穿整个输液过程。门诊输液移动信息系统的应用是以医院现有的医院信息系统（hospital information system，HIS）为基础，以移动手持电脑设备（personal digital assistant，PDA）为硬件，配合无线局域网络技术，实现HIS在门诊输液室扩展与延伸的工作终端执行系统，它具有方便、快捷、小巧便于携带等优点[1]。2015年我院门诊输液移动信息系统正式启用，从最初的单一扫描呼叫功能，发展到2017年新系统将就诊医疗、药物皮试系统、收费系统、门诊药房、输液药房、护士执行医嘱（接单、静配、穿刺、巡回）、护士长工作督查及工作量统计等一体化的完整信息系统，医师、药师、护士可通过信息系统追溯任何一个环节，最大限度地确保医疗、用药安全[2]。现将门诊移动信息系统实施两年来，在门诊静脉输液安全用药原则落实方面的作用报道如下。

1 门诊静脉输液用药安全5R原则

1.1 正确的患者（right patient）

“2013年患者安全十大目标”强调必须严格执行查对制度，确保患者身份识别的正确性[3]。门诊静脉输液过程中，反向识别，核查患者身份主联、病历，杜绝同名同姓、同名异姓混淆，同时在护士操作区域（治疗车、输液架）张贴悬挂“三查七对您做了吗？”“请再次确认患者身份”等警示提示，增强护理人员的安全给药意识[2]。

1.2 正确的药物（right drug）

门诊静脉输液所用药物的正确识别和使用分3个方面[2]。

1.2.1 正确识别药物的有效期、质量

在静脉输液配制过程中，护士对药品名称、剂量、剂型必须严格“三查七对”，尤其是对外包装相似但剂型不同的药物，如头孢替安、五水头孢有0.5 g和1.0 g两种，外包装相似，药师发药时容易搞错，必须仔细核对、鉴别，一些高危药品如氯化钾、10%氯化钠，要有警示标识、以便识别。

1.2.2 正确使用药品需要护士药理知识的积累

要正确掌握药物之间的配伍禁忌，包括药理性配伍禁忌（配伍药物作用相互抵消或降低）和理化性配伍禁忌（酸性和碱性药物之间）。在几种药物先后输注过程中，对可能存在配伍禁忌的药物，在输入间隔，必须用0.9%氯化钠注射液冲管。

1.2.3 大输液质量的严格检查

对大输液名称、生产日期、密封性、纯清度等均要严格检查，杜绝过期、浑浊、有异物等液体的应用。

1.3 正确的药物剂量

检查医嘱所开药物剂量与说明书推荐剂量是否相符，如氯化钾浓度不能超过30%。护士在输液配置过程中对不易溶解、易产生泡沫的药物应充分溶解、澄清后抽取，确保剂量的正确[2]。

1.4 正确的给药时间（right time）

门诊输液患者抗生素的应用要求间隔8～12 h，在感染严重时医嘱会以q8h（1次/8 h）应用，护士在应用过程中要严格按照医嘱用药，以达到最佳的治疗效果[2]。

1.5 正确的给药速度（right speed）

静脉输液速度是依据患者的年龄、病情和药物的性质决定的，对于儿科患者尤其是心肺功能不完善的新生儿、婴幼儿应重点关注，对特殊药物如阿奇霉素、红霉素、氯化钾，输注时应重点关注[2]。

2 门诊移动信息系统在落实静脉输液用药安全5R原则中的应用

2.1 输液患者身份识别

接诊时移动扫描枪扫描二维码，护士根据电子病历、输液处方和电脑信息一致确认患儿身份；加药护士通过PDA扫描瓶贴二维码确认身份；穿刺护士通过PDA扫描瓶贴二维码叫号，信息系统自动生成患者当天的输液治疗信息，然后扫描输液主联二维码与电脑信息匹配，护士再口头开放式询问患者身份信息进行确认，并将主联固定于输液器上，便于巡回护士更换输液、拔针时通过PDA扫描确认。

2.2 输液医嘱的正确执行

在门诊输液接诊过程中，登记护士核查输液处方与门诊电子病历医嘱（姓名、用药）无误后扫描二维码，接单成功后打印输液主联（身份联）；输液药房药师再次确认后摆药；静脉输液配制护士通过PDA扫描输液瓶贴再次核查用药医嘱，并严格检查药品名称、剂量剂型、大输液质量，将有疑问的医嘱返回药师，再由药师与医师确认用药的正确性；穿刺护士同样可以通过扫描了解患者输液医嘱；巡回护士通过PDA扫描掌握患儿的输液治疗完成情况。

2.3 规范护士操作行为

护士登录PDA系统必须使用操作者本人的安全二维码，在执行医嘱时，PDA会自动记录执行时间和执行者姓名，明确职责[4]。

2.4 护士长对护士护理工作质量的监察

护士长在个人电脑（personal computer，PC）端可查询护士执行输液医嘱的准确率等数据，同时可以追溯在输液过程中护士出现的不规范操作，这可有效避免护理差错的发生，为患者提供了安全保障。

2.5 PDA系统的应用

PDA系统可准确记录护士从PDA扫描确认患者身份至输液治疗结束的全过程，清晰反映治疗时间的长短；另外在患者再次来院进行输液治疗时，接诊护士可以通过信息系统掌握两次用药间隔时间，正确评估用药时间，以达到最佳的治疗效果。

3 门诊输液移动信息系统在落实静脉用药安全5R原则中的优点

3.1 门诊输液移动信息系统能有效提升科室工作人员满意度

对全科34名护士进行“移动信息系统使用后感受”调查，结果显示：（1）34名（100.0%）认为移动输液信息系统的使用可正确识别身份，避免和减少用药差错；（2）32名（94.1%）认为移动信息系统的应用可优化输液流程，避免既往手工签名的烦琐，提高工作效率；（3）33名（97.1%）认为使用移动信息系统可规范护士的操作行为，增强法制观念[5]。

3.2 门诊输液移动信息系统能有效提高患儿用药安全性

我院门诊输液室收治的对象为0～14周岁的儿童，1例患儿往往有多名家长陪护，所以环境嘈杂影响沟通效果，患者身份确认、治疗信息确认等经常会受到干扰。在使用PDA之前输液治疗的相关信息曾出现偏差，发生同名同姓（或读音相似）输液错误、输液治疗不完整（当日输液未完成而护士拔针）、输液间隔时间不符合用药半衰期等不符合治疗规范的事件。使用移动信息系统后，护士严格按操作规范执行身份核查，养成及时关注扫描结果的操作习惯，再结合口头询问确认，未发生类似错误，有效杜绝了给药差错事件的发生。

4 小结

门诊输液移动信息系统在我院门诊输液室应用已经有2年多，护理人员总体评价PDA操作简单、便携、优化了输液操作流程，规范了护士的操作行为，而且确保了静脉输液用药安全，有效降低了用药错误。随着HIS不断发展优化，门诊输液移动信息系统的功能将更为先进和完善。