肛裂切除带状皮瓣推移术对陈旧性肛裂患者肛门功能的影响

曹秋锐 魏保沛 秦艳芳 黄杰霞 郭金彦

江门市五邑中医院(江门 529000)

肛裂指齿线以下肛管皮肤破裂后形成棱形裂口或溃疡，是一种常见的肛管和肛门疾病，以便秘、鲜红血便、排便时及排便后疼痛为主要临床表现[1]。该病在早期可经保守治疗治愈，若未及时采取有效的治疗措施，任由病情持续发展下去可形成陈旧性肛裂，需采取手术治疗。目前，陈旧性肛裂常用的治疗方式为侧方内括约肌切开术，通过切断内括约肌，解除内括约肌痉挛，从而达到治疗目的[2]，但该术式术后并发症较多，复发率较高，难以掌握切断括约肌量，且无法完全处理肛裂并发症。肛裂切除带状皮瓣推移术是一种新型术式，临床上常用于治疗慢性肛裂，并取得了良好的疗效。基于此，本文尝试采用肛裂切除带状皮瓣推移术治疗陈旧性肛裂，对其疗效及对肛门功能的影响进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于我院2017年5月—2018年9月间收治的陈旧性肛裂患者120例作为研究对象，纳入标准：①符合美国结直肠外科医师协会《肛裂临床诊治指南(第三次修订)》[3]中的诊断标准，并经病理检查确诊为陈旧性肛裂；②发病时间>2个月,且保守治疗无效；③临床资料齐全者；④患者及其家属自愿参加此次研究，并签署知情同意书。排除标准：①无手术指征或患有手术禁忌症者；②合并有肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等肛肠疾病；③患有恶性肿瘤、凝血障碍疾病、免疫缺陷疾病者；④妊娠期或月经期妇女。按随机数字法将研究对象分为研究组(n=62例)和对照组(n=58例)，其中，研究组男30例、女32例；年龄21～68岁，平均年龄(46.56±6.47)岁；病程1～8 a，平均病程(5.85±2.12)a；病理分期：Ⅱ度33例，Ⅲ度29例；对照组男27例、女31例；年龄23～71岁，平均年龄(48.78±6.36)岁；病程1～9 a，平均病程(3.04±2.24)a；病理分期：Ⅱ度30例，Ⅲ例28例。经检验，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

两组患者术前常规灌肠，之后禁食12 h，禁饮6 h，并在于手术区备皮。

研究组行肛裂切除带状皮瓣推移术，具体操作如下：患者取截石位，术野消毒铺巾后行腰硬联合麻醉；扩肛至4指，在肛裂远侧缘，距裂口约0.5 cm左右两侧各做一长约1.5～2 cm切口，于裂口远侧缘横行切开，形成一前窄后宽，梯形全层后推移皮瓣。梭形切除肛裂创面使其新鲜，同时切除并发的肥大肛乳头及哨兵痔，直视下切开肛门梳硬节，分离并切断部分内括约肌及纤维化组织，将游离皮瓣推移至肛管覆盖肛裂创面，以3- 0可吸收缝线将皮瓣尖部与肛管黏膜间断缝合，皮瓣两侧与肛管伤口创面处间断缝合，缝合时缝线应穿过少量内括约肌，使皮瓣贴合固定于肛管后正中6点位。创口处覆盖一层明胶海绵垫，并在肛门处置一排气管，然后用纱块加压包扎。

对照组行侧方内括约肌切开术，具体操作如下：患者取侧卧位，麻醉方式为腰麻，并对外痔、哨兵痔、内痔套扎、肥大肛乳头等组织先行予以切除；扩肛4指，在距肛缘约1 cm处的肛门右侧做一弧形切口，并从切口处向上延伸直至括约肌间沟，使用弯钳挑出远侧内括约肌，并在其1/3-1/2处切断，使用3.0薇乔线间断缝合切口，纱布加压包扎。

1.3 观察指标

①比较两组手术时间、创面愈合时间、住院时间等临床指标；②比较两组肛门功能：采用Wexner量表对患者肛门功能进行评估，总分为30分，包括疼痛(腹痛)、排便时间、排便频率、辅助形式、排便完整性、疼痛困难度、24 h排便失败次数、便秘持续病史等八个方面，评分越高，肛门功能越差；③比较两组并发症发生率，对两组患者进行为期1个月的随访，记录期间发生便血、尿潴留、肛门疼痛、肛缘水肿、创口感染、肛门失禁等并发症。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床指标比较

研究组创面愈合时间、住院时间低于对照组，而手术时间高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组临床指标比较

2.2 两组肛门功能比较

术前，两组的Wexner评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后各时间段，两组Wexner评分均出现下降，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2两组肛门功能比较分)

2.3 两组并发症发生率比较

研究组便血、尿潴留、肛门疼痛、肛缘水肿、创口感染、肛门失禁等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组并发症发生率比较

3 讨 论

肛裂是肛肠外科的多发病和常见病，患者多因伴随排便发生的周期性肛门疼痛及血便而就诊。近年来，国内外学者对肛裂的病因学研究从未停止，先后提出了Miles 栉膜带学说、Shafik 残留上皮学说、Blaisdell 栅门学说、Ball 肛瓣学说、Rankin 肛窦学说、Arnous 上皮学说等诸多假说[4- 6]，但均缺乏准确性。直至20世纪50年代，Eisenhammer提出了内括约肌学说，认为肛裂的病因是内括约肌在粪便的刺激下而发生痉挛或纤维化[7]，此机理为临床医生所广泛接受。陈旧性肛裂多是在急性肛裂基础上反复迁延发展而成，此时患者多处于Ⅱ度或Ⅲ度分期，病情较重，保守治疗的疗效和意义并不显著，常需借助手术治疗。

基于肛裂的发病机理，侧方内括约肌切开术可通过切断内括约肌，解除内括约肌痉挛，从而达到治疗的目的，是治疗肛裂的有效方式。但该术式术后并发症较多，复发率较高，难以掌握切断括约肌量，且无法完全处理肛裂并发症，远期疗效欠佳，是以寻求更有效的治疗方式对治疗陈旧性肛裂具有重要意义。肛裂切除带状皮瓣推移术在解除括约肌痉挛，缓解临床症状的前提下，亦充分利用了肛周皮肤，对促进创面愈合具有正面作用。

本研究结果显示，研究组手术时间高于对照组，而创面愈合时间、住院时间均低于对照组，说明肛裂切除带状皮瓣推移术所需手术时间较长，但术后恢复较快，有利于疾病转归。Wexner量表是评价肛门功能的一种方式，具有操作简便、结果可靠、敏感度高等特点。在本研究中，分析两组患者术前及术后1周、术后1月、术后半年的Wexner量表评分结果发现，术后两组患者的Wexner评分均出现下降，且研究组低于对照组，提示两组手术均可有效改善患者肛门功能，且肛裂切除带状皮瓣推移术的改善效果更佳。有研究表明[8]，侧方内括约肌切开术在一定程度上损伤了括约肌功能，并在缝合伤口时增大了肛周皮肤张力，因此，在该术式的治疗下部分患者可能会出现不同程度的肛门失禁，但随着术后时间的迁移其比例会逐渐减少。本文对两组患者进行了为期1个月的随访发现，研究组便血、尿潴留、肛门疼痛、肛缘水肿、创口感染、肛门失禁等并发症发生率均明显低于对照组，证实肛裂切除带状皮瓣推移术可有效减少并发症发生风险，具有较高的安全性。探究其原因，可能与肛裂切除带状皮瓣推移术增加了肛管直径，并在直视下切开肛门梳硬节，分离并切断部分内括约肌及纤维化组织，精准切断病变部位内括约肌，保留了较多的肛门内括约肌功能有关。

综上所述，肛裂切除带状皮瓣推移术治疗陈旧性肛裂具有较好疗效，可减少伤口愈合时间和住院时间，提高肛门功能，是一种安全可靠的治疗方案。但本研究尚存在样本量少的不足，可进一步加大样本量加以证实。