TBL教学法在外科临床实践教学中的应用

张晋湘 吴丹桂

广州医科大学附属第二医院(广州510260)

临床实践教学是医学生走向一名合格医生的重要阶段，由于临床实践的特殊性决定了学生在临床实习阶段，要有由以往的被动学习转变为主动学习，充分利用现有条件和资源，积极发挥团队精神来解决临床中遇到的问题。然而在实际的临床实践教学中却发现学生普遍在临床实习中缺乏主动性、过分依赖老师，缺乏独立解决问题的能力和技巧，也没有通过集体讨论或彼此交流寻找解决问题方法的习惯。上世纪70年代末，美国Oklahoma大学的Michaelsen教授创立了以团队为基础的学习教学方法(team-based learning,TBL)，经过多年的发展和提炼，TBL的应用由自然科学和商务科学领域已经拓展到医学领域，在美国、加拿大等发达国家已被广泛接受和采用[1]。

TBL教学模式在医疗教育过程中强化了团队的意义，为培养有团队协作精神的医师提供了基础，有利于医疗水平的提高[2]。目前TBL教学法在国内很多高等医学院校专业课程教学中取得了一定的效果[3]，但在临床实践教学中应用较少，本研究以外科实习生为研究对象，探讨TBL教学在临床实践教学中的应用效果，为临床实践教学改革提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2015年进入广州医科大学附属第二医院外科实习的临床医学专业的87位同学作为研究对象，分为实验组43人和对照组44人。根据每批实习生人数将其实验组学生分为4组，每组9～10人。实验组采用TBL模式带教，对照组则采用传统带教方法带教。2组间学生性别、平均年龄、入学成绩经比较无差异。2组的教学总时数和使用教材均相同。带教教师均具有丰富的临床教学经验，2 组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无差异。

1.2 研究方法

对照组采用科室现有传统教学方法。实验组采用TBL教学法带教。分三阶段操作：第一阶段是自学阶段。根据广州医科大学临床医学专业实习大纲要求，针对教学内容, 教师确定学习目标，划定学习范围，学生课外独立学习，储备知识。第二阶段是讨论学习阶段。学生利用图书馆、网络和其他资源充分进行资料的收集和整理，提出自己的观点，同小组的其他成员积极交流，求同存异，形成小组的整体意见，并制作PPT，以PPT的形式向大家报告自己的观点看法，阐述问题，展开辩论。第三阶段是教师总结阶段。教师在听取小组代表发言后进行点评，分析各小组解答的问题；对学生的讨论结果和倾向性问题进行小结，指出不足和需要改进的要求。

1.3 评价指标

对照组和实验组以出科考核成绩、解决临床问题能力、实习效果调查为评价指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组学生理论出科考核成绩采用t检验(具体见表1)，P=0.06，无差异，解决临床问题的综合能力(病史采集、临床操作能力、医患沟通)采用t检验，P<0.001，有差异，TBL实验组学生的表现优于对照组。 实习效果调查采用χ2检验，P<0.05有差异，TBL实验组学生在课堂表现、自觉知识掌握度、实习满意度均高于对照组(见表2)。

表1广州医科大学附属第二医院2015级外科TBL教学后成绩

表2广州医科大学附属第二医院外科实习学生实习调查

3 讨 论

在外科实践教学中引入TBL教学法，结果表明，TBL有助于提高学生解决临床问题的综合能力、课堂参与度、自觉知识掌握度、实习满意度。分析原因：①提高学生自主学习能力，建立自主学习观念，有助于培养学生终生学习的能力。在TBL教学法中课前预习和团队讨论的过程就是自主学习的过程，在课前预习的过程中学生会遇到各种问题，需要学生通过各种途径包括查阅资料、咨询他人等方法解决问题。因此这种教学模式可以充分调动学生的学习积极性，把学生培养成终生学习者。②提高学生查阅、分析和利用文献的能力。在学生课前预习的过程中学生往往需要通过检索相关内容，查阅文献等方法来了解课堂内容的重点、难点及学科最新进展，为日后学习和工作打下扎实的文献检索和文献阅读基础。③增强团队协作意识。目前的医疗模式下，高质量的医疗救治并不是一个医师的作用，而是一个有着良好沟通的医师团队的共同协作的结果[4]。TBL教学模式在医疗教育过程中强化了团队的意义，为培养有团队协作精神的医师提供了基础，有利于医疗水平的提高[2]。④培养学生分析、解决问题的能力，有利于培养其临床思维。受传统教学方法的影响，学生习惯于被动的接收知识，缺乏分析和解决问题的能力，不利于临床思维能力的培养[5]。在TBL教学法中，老师从临床病例中选取一些问题给学生，学生在解决这些问题的过程中，发掘潜在的能力和创新思维，培养和锻炼了学生分析解决问题的能力，有利于培养其临床思维能力。⑤有利于提高学生综合素质，契合素质教育的要求，培养高素质的医学生。培养符合社会需要的高素质人才是我国现代职业教育的主要目的之一，TBL教学法中，学生在课前准备、团队分工合作、课堂讨论等过程对其增加计算机及网络应用能力、增强团队协作意识、建立良好的人际关系、提高口头表达能力等方面都有不同程度的提升，学生的综合素质在无形中得到了提高，成长成符合医学发展的高素质、实用型人才。

现阶段，我院的临床实践教学内容主要分为教学科组织的实习生公共课和教研室组织的理论小讲课、教学查房和教学病例讨论，其授课方式均沿用传统的教学模式，虽然利用了多媒体等教学方法，但学生的参与度较差，学生总处于被动状态下听课，缺乏主动地参与，学习起来枯燥乏味，形成一种“上课抄笔记，考试背笔记，考后全忘记”的局面，在实习中，其临床思维能力和解决临床实际问题的能力偏低。与传统的以教师为主导的教学法相比，TBL教学法以学生为主导，学生们需要针对具体医学概念或病例提出问题，确定自己的学习目标， 随后进行独立资料收集、自学、研究等工作，最后回到小组中进行充分的讨论。在这一过程中教师的作用弱化，仅仅起到指导、引导、管理的作用，对实习学生的学习主动性和参与度都有所提高。

网络资源的个体性、及时性、易操作性、可重复性为TBL教学法的实施提供了可操作的平台，使其在教学手段的丰富上占据着绝对的先天优势。

授人以鱼，不如授人以渔，通过本研究为我院建立适合今后临床实践教学的TBL体系提供了理论依据和实践经验，最终实现提高医学生的学习能力和综合素质的目标，培养出具有较高学习能力、实践能力和创新能力的新一代医学人才。