糖尿病足溃疡患者SAF值及其影响因素分析

刘传波 杨建飞 陆树良

糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是导致下肢非创伤性截肢的最常见原因，糖尿病患者在其一生中发生足部溃疡的概率高达25%[1]。足部溃疡的发生使糖尿病患者生存质量降低，给患者及家庭和社会带来沉重的医疗负担和经济压力[2]。在糖尿病足部溃疡的病理生理机制中，晚期糖化终末产物(advanced glycation end-products, AGEs)的形成和蓄积具有重要作用[3,4]。由于皮肤中某些AGEs(如戊糖苷)具有自发的内在荧光特性，临床实践已证实简单无创获得的皮肤自体荧光(skin autofluorescence, SAF)值可反映人体组织中AGEs含量[5]。目前已有荷兰、中国及斯洛伐克等人群SAF参考值及其影响因素的研究报道，而鲜有中国糖尿病足溃疡患者SAF值及其影响因素的研究[6～8]。因此，本研究拟检测中国人糖尿病足部溃疡患者的SAF值，并对其可能的影响因素进行分析。

资料与方法

1.研究人群:本研究为横断面、观察性研究，共纳入2014年1～7月入院治疗的118例糖尿病足部溃疡患者，均来自笔者医院。纳入标准：①符合糖尿病及糖尿病足部溃疡诊断标准；②18岁<年龄<80岁;③皮肤反射率≥6%[9～11]。排除标准为放射治疗等其他病因引起的慢性难愈创面、精神类疾病、心血管及脑血管病急性发作、自身免疫及风湿性疾病、肿瘤[12]。

2.研究方法：SAF是利用蓄积在皮肤组织中的某些AGEs具有自发荧光特性，由测量仪AGE ReaderTM对皮肤进行无创检测而获得的具体值，其计量单位为任意单位(arbitrary unit，AU)。室温下，将患者前臂平放在测量仪上,发射光垂直照射在前臂正常皮肤上，从该部位反射得到激发光；AGE ReaderTM检测并记录发射光及激发光的强度，自动计算并输出两者比值即SAF值，该仪器同时显示皮肤反射率[13]。

3.观察指标：(1)一般资料:患者年龄、性别、糖尿病分型、是否饮酒、是否吸烟及吸烟量、糖尿病病程、足部溃疡时间、高血压病史、溃疡或截肢病史等；通过吸烟量计算得到吸烟指数，测量患者腰围、身高、体重，得到体重指数[14，15]。(2)实验室检查：空腹状态下抽取静脉血，而后迅速送检至中心实验室，根据实验室标准流程进行操作，经仪器进行自动分析并进行人工复检，最终获得空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、低密度胆固醇(LDL-C)、高密度胆固醇 (HDL-C)、白细胞计数(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血尿素氮 (BUN)、血肌酐(SCr)等反映代谢及肝脏、肾脏功能的实验室检查指标。

结 果

1.一般临床资料:本研究共对118例糖尿病足溃疡患者相关资料进行分析，其中男性86例(72.9%)，女性32例(27.1%)。118例足溃疡患者中，2型糖尿病患者116例(98.3%)，1型糖尿病患者2例(1.7%)。患者平均年龄64.6±9.1岁，平均糖尿病病程14.7±7.5年，足溃疡病程8.0(4.0～13.0)周，吸烟指数20.0(0～50.0)包·年，平均腰围91.5±10.3cm，平均体重指数23.6±3.3kg/m2。本研究人群中，饮酒者有51例(43.2%)，有高血压病史者66例(55.9%)，有溃疡或截肢病史者43例(36.4%)。

2.实验室检查:本研究人群中，平均FBG为8.1±4.1mmol/L，PBG为12.4±5.6mmol/L，HbA1c为9.1%±2.3%，血糖代谢控制水平不理想，远高于指南推荐控制水平。平均TC为4.3±1.2mmol/L,TG为1.3±0.8mmol/L,LDL-C为2.5±0.9mmol/L，HDL-C为1.2±0.3mmol/L，WBC为(7.4±3.1)×109,ESR为46.6±32.2mg/h,CRP为9.0(3.0～27.0)mg/L,BUN为6.5±3.3mmol/L,SCr为67.0(55.0～90.3)μmol/L。

3.SAF值:本研究中糖尿病足部溃疡人群SAF值为2.8±0.2 AU，与Hu等[16]研究中无足部溃疡的糖尿病患者SAF值比较，本研究人群SAF 值明显升高(P<0.01)。

4.SAF值独立影响因素:(1)两因素线性相关性分析：首先，通过两因素线性相关性分析，依次对可能影响SAF值的因素进行判断，初步选出与SAF有相关性的因素(P<0.05)。本研究中患者的年龄、糖尿病病程、腰围、体重指数、PBG、HbA1c、WBC及BUN等指标与SAF值之间具有明显的相关性，统计分析结果详见表1。溃疡病程、吸烟指数、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ESR、CRP及SCr等因素与SAF值均无明显相关性。(2)逐步回归分析:通过逐步回归对两因素相关性分析中入选的上述变量进行分析，0.05为入选变量的设定P值，0.10为排除变量的设定P值，根据自变量对因变量的作用大小，按贡献值逐一筛选新变量，从而获得糖尿病足溃疡患者SAF值的独立相关性因素。

表1 糖尿病足溃疡人群SAF线性相关分析

结果表明，年龄、糖尿病病程、HbA1c和BUN为SAF值的独立显著相关因素，上述相关变量的累计变异系数(R2)为62.8%。逐步回归分析的结果详见表2。

表2 糖尿病足溃疡人群SAF独立影响因素

讨 论

本研究表明，糖尿病足部溃疡患者平均SAF值为2.8±0.2AU，该值与Hu等[16]提出的糖尿病足溃疡患者SAF水平一致，差异无统计学意义。由于本研究人群全部为糖尿病足部溃疡患者，未设置对照组，故分别以既往研究中无基础疾病的健康人群SAF值(1.230+0.012×年龄AU)及Hu等研究中无足部溃疡的糖尿病人群SAF值(2.29±0.47 AU)作为参考水平[17]。通过统计学分析研究证实，糖尿病足溃疡患者SAF值明显升高。本研究人群的年龄等一般临床资料与上述两个与中国人群SAF值相关的研究类似；而本研究中糖尿病足溃疡患者的糖尿病病程较长，平均病程为14.7年，血糖控制水平更差，糖化血红蛋白水平较高，平均HbA1c为9.1%，与上述研究比较，差异有统计学意义，且糖尿病代谢控制水平显著高于糖尿病诊疗专家共识中所建议的。故而这两个因素可能是导致本研究人群SAF值显著升高的原因，因此需要进一步研究。

本研究证实，患者年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白及血尿素氮为糖尿病足部溃疡患者SAF值的独立影响因素。在健康人群和糖尿病人群中进行的大量研究均表明，年龄与SAF值具有独立相关性，这是由于随年龄增长，组织中的AGEs缓慢蓄积[17～19]。既往研究表明，无创测量得到的SAF值与同一部位取皮肤活检所得到的AGES含量具有显著相关性，故而SAF值亦与年龄呈正相关[20]。与Temma等[18]研究相一致。本研究也表明糖尿病病程与SAF值具有显著相关性，这是由于随糖尿病病程增加，机体组织更长时间地处于高血糖和氧化应激状态，组织AGEs产生和蓄积更明显，SAF值也明显升高。作为临床常用指标，糖化血红蛋白在可反映6～8周内血糖代谢控制情况。尽管有研究认为糖化血红蛋白对SAF值变化无预测作用，但与大部分研究结论相一致[15,17，18]。

本研究也证实糖化血红蛋白与SAF值具有独立相关性。由于组织中AGEs的形成及蓄积需要较长时间，而且AGEs的形成具有不可逆性，难于降解，因此，AGEs作为长期氧化和糖化应激记忆的载体，能反映更长时间内机体的糖代谢控制情况[20～23]。本研究中糖化血红蛋白与SAF值的相关性即表明反映短期和长期糖尿病血糖控制及氧化应激情况的两指标间具有相关性。本研究还证实血尿素氮与SAF值具有独立相关性。尽管不同研究采用的反映肾功能的指标不同，但研究结果均表明肾功能与SAF值具有独立相关性，这是由于肾功能受损时，肾脏对AGEs的清除率下降，因此，体内AGEs含量增加，SAF值明显升高[17]。

总之，糖尿病足部溃疡患者SAF值明显升高，其独立影响因素为年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白及血尿素氮。而且，由于前臂SAF值测量简单、无创、方便，因此，在临床实践中，SAF值可作为评估慢性糖尿病及足溃疡人群病情严重程度的指标。作为横断面、观察性调查研究，本研究中患者均来自上海中医药大学附属上海中西医结合医院。作为国内慢性创面诊疗中心，该医院诊治的糖尿病足部溃疡患者病情较重，因此该结论并不能广泛适用于糖尿病足部溃疡患者，但是为今后进一步开展糖尿病及足部溃疡患者SAF值相关的研究提供了一些基本研究资料及方法，具有一定的参考意义。为进一步明确中国糖尿病足部溃疡患者SAF值及其影响因素，评估SAF在临床实践中的应用价值，将来需要开展多中心、大样本的前瞻性研究。