稳态模型胰岛素抵抗指数与多囊卵巢综合征的相关性研究

张红阳 侯丽辉 李 妍 王 颖

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)为青春期及育龄期女性常见的生殖内分泌疾病，我国的发生率为5.6%[1]。其临床表现高度异质，高雄激素血症、高胰岛素血症和胰岛素抵抗(IR)为主要内分泌特征。目前，诸多研究者认为IR为PCOS的中心环节，但IR的诊断标准尚未统一，故本研究将PCOS患者依据HOMA-IR分为<1.66、1.66≤HOMA-IR<2.69和≥2.69，分别比较各组的PCOS患者特征，旨为临床治疗及预防提供证据。

资料与方法

1.资料来源:2017年1月～2018年5月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊，诊断为PCOS的患者。(1)PCOS诊断标准:参照2011年中华人民共和国卫生行业标准分布的PCOS诊断标准即：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件，另外再符合下列两项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。(2)多毛评分标准：参照1961年Ferriman-Gallway半定量评分法(即FG评分)判定多毛的严重程度。(3)痤疮的评分标准：采用Rosenfield提出的以皮损性质和数目作为痤疮的临床评分标准。(4)黑棘皮评分标准：以临床表现为评分标准。

2.研究方法:由专业人员记录249例PCOS患者的年龄、初潮年龄、身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)；依据多毛、痤疮和黑棘皮评分标准评定是否为阳性，阳性者记为1；于自然月经周期或孕激素撤退出血的第3～5天空腹采血，测促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素结合球蛋白(SHBG)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平，计算LH/ FSH比值、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素水平(FINS)/22.5。根据HOMA-IR分为A组(HOMA-IR<1.66)，B组(1.66≤HOMA-IR<2.69)，C组(HOMA-IR≥2.69)3组。

结 果

1.各组构成比:249例PCOS患者分为A、B、 C 3组，3组的例数、构成比及HOMA-IR详见表1。

表1 不同HOMA-IR值分组中PCOS患者构成比

2.各组临床特征比较:初潮年龄在B组和C组中均高于A组；体重、BMI、腰围、臀围、WHR和黑棘皮发生率C组高于其余两组；多毛和痤疮的发生率为C组高于A组，以上比较差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 不同HOMA-IR值分组中PCOS患者临床特征的比较

与A组比较,*P<0.05；与B组比较,#P<0.05

3.各组性激素水平的比较:3组性激素水平的比较中，LH和LH/FSH为C组高于A组和B组(P<0.05)；SHBG为C组低于A组和B组(P<0.05)；PRL为C组低于B组，差异有统计学意义，详见表3。

表3 不同HOMA-IR值分组中PCOS患者性激素水平的比较

与A组比较,*P<0.05；与B组比较,#P<0.05

4.各组糖脂代谢水平的比较:在HOMA-IR不同的分组中，TG、TC、LDL-C均为C组高于A组和B组；HDL-C为C组低于A组和B组(P<0.05)；FPG和FINS为C组>B组>A组(P<0.05),详见表4。

5.HOMA-IR与PCOS患者临床特征和生化水平的相关性:与临床特征的相关性分析中，HOMA-IR与年龄、体重、BMI、腰围、臀围和WHR均呈正相关；与性激素水平的相关性分析中，HOMA-IR与LH和LH/FSH呈正相关，与SHBG呈负相关；与糖脂代谢水平的相关性分析，HOMA-IR与TG、TC、LDL-C、FPG、FINS均呈正相关，与HDL-C呈负相关，详见表5。

表4 不同HOMA-IR值分组中PCOS患者糖脂代谢水平的比较

与A组比较,*P<0.05；与B组比较,#P<0.05

表5 HOMA-IR值分组中PCOS患者临床特征与生化水平的相关性分析

讨 论

IR是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。IR易导致代谢综合征和2型糖尿病。与遗传、肥胖、氧化应激、细胞因子、某些药物等有关[2]。

研究显示，PCOS患者IR的发生率为50%～80%，不同种族在PCOS的发生中存在不同的临床表现，但IR却为其共有的临床特征[3]。多数青春期患者多先表现为IR，而后出现雄激素过多和排卵障碍[4]。应用胰岛素增敏剂后，不仅改善PCOS患者的高雄激素血症、高LH水平、还能促卵泡成熟，排卵和怀孕，基于以上这些现象，说明IR可能是PCOS发生的主要病理基础和始动环节[5～7]。

1979年Defronzo等[8]研究发现正常血糖高胰岛素钳夹技术，被公认为评价胰岛素的金标准，但是由于费用昂贵，故而限制了此技术的推广。Bergman等[9]提出最小模型法，与正常血糖高胰岛素钳夹技术相关性好，被认为是准确性较高的检测方法，但方法操作繁琐，因此以上两项评价方法不适合群体研究。1985年Matthews等[10]提出稳态模型法，并给出HOMA-IR、胰岛素分泌功能指数 (HOMA-β)和胰岛素敏感指数3个公式以评估IR，方法简便易行，故被广泛应用于临床。HOMA-IR在不同的国家、地区、种族具有差异。林金芳等[11]通过研究将成年人HOMA-IR界定值为1.66。邢小燕等[12]探讨HOMA-IR在不同糖耐量人群中诊断代谢综合征的作用，认为HOMA-IR≥2.69为诊断IR的标准。因此，本研究以1.66和2.69为分界点，探讨在不同HOMA-IR区域内PCOS患者的临床及生化特征差异。

本研究结果发现，HOMA-IR与年龄、体重、BMI、腰围、臀围和WHR、TG、TC、LDL-C、FPG、FINS呈正相关，与HDL-C呈负相关。肥胖在PCOS患者中的发生率为30%～60%，临床上多以BMI作为全身性肥胖的诊断标准，WHR作为腹型肥胖的诊断标准[13,14]。对于肥胖和IR的关系，从炎性状态和内质网应激，到低度慢性炎性反应状态，再到现阶段脂肪组织中的巨噬细胞，由于代谢紊乱导致巨噬细胞从M2型激活为M1型，导致促炎细胞因子及活性氧水平升高，从而胰岛素水平升高，导致IR[15]。研究显示，随着BMI的增长，PCOS患者血脂异常的发生率显著增加，差异有统计学意义[16]。另一方面，IR与血脂之间也存在直接关系[17]。胡伟等[18]以2.14作为IR的评价标准，发现IR和非IR患者TC、TG、LDL-C和HDL-C之间比较差异有统计学意义 (P<0.05)。本研究在HOMA-IR不同分组中，发现HOMA-IR≥2.69的PCOS患者占总数的61.85%，且体重、BMI、腰围、臀围、WHR、TG、TC、LDL-C水平均较HOMA-IR<2.69的PCOS患者高，HDL-C水平较HOMA-IR<2.69的PCOS患者低。

张鸢等[19]研究IR与 BMI对PCOS妇女脂代谢与性激素的影响，根据IR和BMI分为4组，结果发现LH和SHBG在4组比较，差异有统计学意义。高金金等[20]研究发现，HOMA-IR与BMI正常的PCOS患者进行相关分析，HOMA-IR与LH、LH/FSH无关(P>0.05)，与SHBG(r=-0.220,P<0.05) 呈负相关。基于以上两项研究，IR与性激素水平之间的关系可能与肥胖有关。本研究中，发现HOMA-IR与LH、 LH/FSH呈正相关，与SHBG呈负相关，也同样在HOMA-IR≥2.69的PCOS患者中的LH和LH/FSH比值高，SHBG较HOMA-IR<2.69的PCOS患者低。其原因为较高的胰岛素水平作用于胰岛素受体，增强LH的释放，有可能抑制肝脏SHBG的产生。

本研究并未发现HOMA-IR值与雄激素水平的关系，但PCOS患者往往是IR与高雄激素血症共同存在。IR可以通过多种方式促进雄激素的分泌。另外，有研究显示，降低PCOS女性的雄激素水平，并不能改善IR，而降低高胰岛素水平后，其雄激素水平会得到改善，因此间接说明胰岛素可能引起雄激素水平升高的观点。本研究结果发现HOMA-IR≥2. 69的PCOS患者多毛和痤疮的发生率较HOMA-IR<1.66的PCOS患者高。多毛和痤疮亦为高雄激素的表现，故而说明HOMA-IR与雄激素之间的关系。

综上所述，本研究发现IR为PCOS的重要指标，HOMA-IR以2.69作为分界点时，PCOS患者出现明显的临床特征及生化代谢水平的异常。因此，HOMA-IR≥2.69的PCOS患者临床诊疗时给予重视，预防疾病的进一步发展。