探讨丙泊酚在脓毒症相关肝损伤患者行CRRT时的安全性

王道理　黄爱治　王春青　陈艺延

【摘要】 目的：探討丙泊酚在脓毒症相关急性肝损伤患者行连续性血液净化治疗（CRRT）的安全性。方法：选取2015年5月-2018年8月本院收治的脓毒症相关急性肝损伤需要行CRRT的神志清醒患者40例。按照抽签方法将其分为治疗组和对照组，各20例。两组在CRRT治疗时均给予原发病及对症支持治疗，置管前20 min，治疗组给予丙泊酚持续泵入进行镇静镇痛治疗，对照组给予0.9%氯化钠注射液持续泵入。比较两组镇静情况（RASS评分）、不同时间点的活化部分凝血酶时间（APTT）、每套透析器及血管通路平均使用时间、停药后唤醒时间、不良反应。结果：治疗组RASS评分低于对照组，每套透析器使用时间、血管通路使用时间、停药后唤醒时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组各时间点APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组均未发生呼吸抑制，且两组头晕、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但治疗组低平均动脉压发生率高于对照组（P<0.05），下调丙泊酚泵速后血压恢复基线水平。结论：丙泊酚在脓毒症相关急性肝损伤清醒的患者行CRRT治疗时安全性好，但对平均动脉压有一定的影响，在使用时要密切监测平均动脉压，及时下调丙泊酚微量泵速度，停药后唤醒时间与对照组相比稍微延长，不推荐用于重症肝病或肝昏迷患者。

【关键词】 丙泊酚; 脓毒症; 肝损伤; CRRT

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of Propofol in patients with sepsis related acute liver injury treated with CRRT.Method：A total of 40 conscious patients with sepsis related acute liver injury requiring CRRT from May 2015 to August 2018 were selected.According to the method of drawing lots，they were divided into treatment group and control group，20 cases in each group.Both groups were given primary disease and symptomatic support treatment during CRRT treatment，20 minutes before catheterization，the treatment group was given Propofol continuous infusion for sedation and analgesia，while control group was given 0.9% Sodium Chloride Injection continuous infusion.The sedation（RASS score），activated partial thrombin time（APTT）at different time points，average use time of each dialyzer and vascular access，awakening time after withdrawal and adverse reactions between two groups were compared.Result：The RASS score of treatment group was lower than that of control group，the average use time of each dialyzer and vascular access，awakening time after withdrawal were longer than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The APTT at each time point between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Respiratory depression did not occur in both groups，and the incidence of dizziness and sleepiness in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the incidence of low mean arterial pressure in treatment group was higher than that of control group（P<0.05），after lowering the propofol pump speed，the blood pressure returned to baseline level.Conclusion：Propofol is safe for conscious patients with sepsis related acute liver injury treated with CRRT，but it has some effect on mean arterial pressure，when using propofol，we should closely monitor mean arterial pressure and timely decrease the speed of propofol micro-pump.The wake-up time after withdrawal was slightly longer than that of control group，it is not recommended for patients with severe liver disease or hepatic coma.

【Key words】 Propofol; Sepsis; Liver injury; CRRT

First-authors address：The Haicang Hospital of Xiamen，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.033

脓毒症相关性急性肝损伤患者常同时存在多器官功能障碍，由于病情危重，常需要各种监测设备及部分有创操作，尤其是行连续性血液净化治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）时需要建立静脉或动脉血管通路，为避免血液引流不畅或穿刺处出血，需要对放置导管的肢体进行制动，而肢体长时间被动约束，加之病情重，患者常会产生恐惧焦虑和躁动，严重影响CRRT的顺利进行和对患者的救治。自2015年以来，本院对40例清醒的脓毒症合并急性肝损伤需要行CRRT的患者，分别使用丙泊酚充分镇静镇痛，不仅减轻患者的焦虑，同时降低氧耗，为器官功能恢复赢得时间。本研究探讨丙泊酚在脓毒症相关急性肝损伤行CRRT治疗中的应用效果及其安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月-2018年8月本院ICU收治的膿毒症相关急性肝损伤需要行CRRT的神志清醒患者40例为研究对象。脓毒症诊断标准参照“2016年美国重症医学会和欧洲危重病医学会联合发布最新脓毒症定义SEPSIS 3.0”[1]。肝功能异常诊断：以血总胆红素浓度评价，其评分参考序贯性器官功能衰竭（SOFA评分）[2]。（1）纳入标准：①患者年满18周岁;②入住ICU时间>72 h;③符合脓毒症诊断标准和急性肝损伤诊断标准，且先确诊为脓毒症其后出现肝功能异常;④SOFA评分≥2分;⑤病例资料完整。（2）排除标准：既往有慢性肝病、药物性肝损伤、凝血功能异常及精神病史。按照抽签方法将其分为治疗组和对照组，各20例。患者或家属均填写知情同意书，同时获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者在CRRT治疗时均给予原发病及对症支持治疗，患者血管通路均采用右股静脉置管，导管选用Gambra Kathetertechnik Hechingen公司生产的一次性使用无菌血液透析导管及附件（规格：高通量双腔13FX250 mm），CRRT透析器选用一次性使用血液透析滤过器及配套管路（型号：Prismaflex ST100SET），透析模式选用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）（无肝素无枸橼酸）。置管前20 min，治疗组给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133248，批号：5C180411，规格：20 mL︰200 mg）1～3 mg/（kg·h）持续泵入保证持续镇静效果，对照组给予0.9%氯化钠注射液（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字H20044024，规格：10 mL︰90 mg）

2 mL/h持续微量泵入。

1.3 观察指标及判定标准 分别记录两组患者镇静情况（RASS评分）、CRRT开始治疗0、4、12、24 h的活化部分凝血酶时间（APTT）;每套透析器及血管通路平均使用时间和停药后唤醒时间，同时记录患者用药后呼吸抑制、头晕、嗜睡、低平均动脉压（低于65 mm Hg）等不良反应发生情况。其中RASS评分在-1～-3分表示患者的镇静效果显著;评分<-3分表示患者的镇静作用过深;评分>-1分表示患者的镇静作用过浅，见表1。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 治疗组男11例，女9例;年龄67～95岁，平均（80.53±9.09）岁。对照组男13例，女7例;年龄67～94岁，平均（81.40±6.84）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组RASS评分、每套透析器使用时间、血管通路使用时间和停药后唤醒时间比较 治疗组RASS评分低于对照组，每套透析器使用时间、血管通路使用时间、停药后唤醒时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组各时间点APTT比较 两组各时间点APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组均未发生呼吸抑制，且两组头晕、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗组低平均动脉压发生率高于对照组（P<0.05），下调丙泊酚泵速后血压恢复基线水平，见表4。

3 讨论

脓毒症相关性急性肝损伤常以缺血缺氧性肝病、胆汁淤积及高胆红素血症为主要症状，是脓毒症患者中最常见受累器官之一，也是患者死亡的一项重要预警标志[3]。延误治疗或治疗措施不当常会严重影响患者预后，而CRRT是脓毒症合并器官功能障碍的主要手段，其目的是清除炎性介质，维持内环境平衡，达到器官支持治疗[4]。本研究所选患者SOFA评分均在2分以上，这些患者病情重，易出现焦虑与躁动，且在放置血管通路进行长时间的血液净化等诊疗手段时带来的过度的疼痛刺激，可能加重各器官代谢及氧耗，而轻度的镇痛镇静治疗不仅有效减轻或消除因病痛和诊疗手段带来的应激和疼痛、焦虑，同时可降低心、肝、肾、脑等重要脏器的代谢代偿需求，保护器官、恢复器官间功能平衡，并且可有效减少在CRRT时透析器及导管不良事件发生[5]。CRRT患者可采用的镇静类药物较多，但对于存在肝肾损伤时，患者常存在凝血功能异常，在选择药物时要求更严格。丙泊酚是一种短期静脉麻醉药物，主要是通过氨基丁酸受体发挥镇静作用，由于其半衰期短、起效快、撤药后苏醒迅速，镇静深度容易控制，停药后有利于神经系统评估，遗忘镇静效果好[6]，目前常用于全身诱导麻醉、机械通气、内窥镜检查[7-9]，本研究中对于行CRRT治疗时给予丙泊酚诱导和维持镇静，结果显示，治疗组RASS评分低于对照组，每套透析器使用时间、血管通路使用时间、停药后唤醒时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），不仅提高了CRRT治疗效率，同时避免患者躁动时导致的管路引血不畅或管路凝血;从监测APTT看，两组各时间点APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示丙泊酚在维持麻醉时不仅对凝血功能无明显影响，同时对脓毒症导致的肝损伤有保护作用[10-12]。

从用药后不良反应发生情况看，两组均未发生呼吸抑制，治疗组低平均动脉压发生率高于对照组（P<0.05），下调丙泊酚泵速后血压恢复基线水平。宁伟等[13]曾报道1例由丙泊酚导致的血压下降及心律失常，另据文献[14]报道丙泊酚不良反应发生率为5.30%，以皮疹和红斑多见，其次为循环系统和呼吸系统的影响，也进一步说明在使用该药时仍需要重视药物不良反应的监测，以便及时处理。本研究中两组头晕、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但治疗组患者多在停药半小时内唤醒，唤醒时间与对照组相比明显延长，与文献[15-16]针对狂躁型肝性脑病患者给予丙泊酚进行镇静治疗时研究结果相仿。

肝肾功能不全对该药的药代动力学参数无明显影响，但该药的镇静深度呈剂量依赖性，对血压和呼吸的影响与剂量有关，并且来自谢照明[17]的一篇Meta分析提示丙泊酚对肝切除术后的肝缺血再灌注损伤有一定的保护作用。本研究治疗组低平均动脉压发生率高于对照组，可能与镇静后交感神经系统受抑制有关，但未发现对呼吸明显抑制。

由此看出，针对神志清醒的脓毒症相关肝损伤在进行CRRT时应用丙泊酚适当镇静/镇痛是可行的，患者的舒适度及合作度得以提高，但镇痛/镇静治疗是一把双刃剑，正常生理状态下，中枢神经系统可以通过神经-内分泌的变化在一定范围内调节机体对于应激的反应程度，只有在重症疾病应激时机体的自身调节能力受到不同程度影响时尚可采取镇痛/镇静治疗，由于这些药物可以通过抑制中枢网状上行激动系统而减轻交感应激反应，一旦药物种类或剂量选择不合适，可能引起循环、呼吸抑制而危及生命。因此，在治疗时要进行每日中断镇痛镇静药物以评估认知状态，尽量减少可能出现的并发症。

综上所述，本研究中所选择病例均为脓毒症相关肝功能异常患者，首诊在ICU，发现早且干预比较及时，肝损伤程度相对轻，在行CRRT时安全性好，但对平均动脉压有一定的影响，在使用时需密切监测平均动脉压，及时下调丙泊酚微量泵速度;停药后唤醒时间与对照组相比稍微延长，暂不推荐用于重症肝病或肝昏迷患者。

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（收稿日期：2018-10-20） （本文编辑：董悦）