BIS指导下神经阻滞复合全身麻醉术后喉罩拔出时机的临床观察

费建平 王欢锋 徐慧

【摘要】 目的：探討脑电双频指数（BIS）指导下神经阻滞复合全身麻醉术后喉罩拔出的适当时机。方法：选取本院神经阻滞复合全身麻醉择期手术患者50例，按照手术次序，交替分配为试验组和对照组，各25例。试验组术中设定BIS值63为加深麻醉的警戒值，苏醒期设定BIS值69为唤醒的合适时机，唤醒后BIS值持续稳定在85以上为喉罩拔出的合适时机;对照组依据临床经验调节术中吸入麻醉药浓度，依据临床经验唤醒患者和拔出喉罩。观察两组术中吸入麻醉用药情况、术后苏醒情况、唤醒前后的BIS值。结果：试验组术中吸入麻醉药浓度低于对照组，术后唤醒时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）;对照组出现拔管后不良反应9例，试验组无不良反应，差异有统计学意义（P<0.001）;试验组唤醒前、唤醒后、拔管后BIS值均高于对照组（P<0.001），两组唤醒后BIS值均高于唤醒前，且对照组拔管后BIS值低于唤醒后，差异均有统计学意义（P<0.05），但试验组拔管前后BIS值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉手术中，BIS值63～68是从麻醉到觉醒状态转换的易激惹状态，术中BIS值63是加深麻醉的警戒值，在苏醒期，BIS值≥69时开始唤醒患者，BIS值升高并能够维持在85以上，此时拔出喉罩通气道能够保障呼吸与循环平稳。

【关键词】 脑电双频指数; 全身麻醉复合外周神经阻滞; 喉罩; 拔管时机

【Abstract】 Objective：To explore the appropriate time for laryngeal mask extraction after BIS guided nerve block combined with general anesthesia.Method：A total of 50 patients undergoing elective surgery under nerve block combined with general anesthesia were selected.According to the order of operation，they were divided into experimental group and control group，25 cases in each group.In experimental group，BIS value 63 was set as the warning value for deepening anesthesia during operation，BIS value 69 was set as the appropriate time for waking up，and BIS value above 85 was the appropriate time for pulling out laryngeal mask after waking up.The control group adjusts the concentration of inhalation anesthetics according to clinical experience，wakes up patients and pulls out laryngeal mask according to clinical experience.The intraoperative inhalation anesthesia，postoperative recovery and BIS before and after awakening in two groups were observed.Result：The concentration of inhaled anesthetics in experimental group were lower than those of control group，the wake-up time and extubation time were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.001）.The control group had 9 adverse reactions after extubation，while experimental group had no adverse reactions，the difference was statistically significant（P<0.001）.The BIS values of experimental group before awakening，after awakening，after extubation were higher than those of control group（P<0.001），the BIS values of two groups after awakening were higher than those of before awakening，and the BIS values of control group after extubation were lower than those of after awakening，the differences were statistically significant（P<0.05），but the BIS values in experimental group before and after extubation was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the operation of general anesthesia with nerve block and laryngeal mask ventilation，the BIS value 63-68 is the irritable state from anesthesia to awakening state，intraoperative BIS value 63 is a warning value for deepening anesthesia，during the awakening period，when the BIS value is greater than 69，the patients are awakened，the BIS value increases and can be maintained above 85，at this time，pulling out the laryngeal mask airway can ensure the smooth breathing and circulation.

【Key words】 BIS; General anesthesia combined with peripheral nerve block; Laryngeal mask; Extubation time

First-authors address：The Traditional Chinese Medicinal Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.034

脑电双频指数（BIS）监测下喉罩通气全身麻醉，具有麻醉平稳、苏醒快、并发症少、麻醉用药量少等优点，尤其是血流动力学稳定的特点，被广泛应用于老年、心血管疾病患者以及神经外科手术麻醉[1-2]。BIS监测和指导气管插管全麻手术患者苏醒期拔管[3-4]，可减少呛咳和心血管反应，避免对呼吸的影响。个体化的BIS监测，可减少丙泊酚用量，降低麻醉风险;指导麻醉苏醒，有效防范术后谵妄[5-7]。本试验探讨BIS监测和指导喉罩通气道拔出的最佳时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2018年2月本院神经阻滞复合全身麻醉择期手术患者50例，均为单侧上肢或下肢，其中锁骨骨折7例、肱骨干骨折7例、肱骨头骨折6例、桡骨远端骨折5例、胫骨中下段骨折6例、髌骨骨折2例、膝关节单间室置换术3例、单侧大隐静脉曲张抽剥术14例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄25～70岁;体重48～83 kg。排除标准：BMI>28 kg/m2、复合性损伤者;贫血、药物过敏、肝肾功能不全、严重心血管疾病或神经肌肉功能异常、心功能不全、哮喘或呼吸道感染等疾病;记忆力或听力障碍者，有麻醉药物禁忌或者内分泌和免疫系统疾病、长期服用抗抑郁药、催眠药或镇静药的患者。按照手术次序，交替分配为试验组和对照组，各25例。本研究经医院伦理委员会同意并告知患者及其家属，签订知情同意书。

1.2 方法 试验组术中设定BIS值63为加深麻醉的警戒值，苏醒期设定BIS值69为唤醒的合适时机，唤醒后BIS值持续稳定在85以上为喉罩拔出的合适时机;对照组依据临床经验调节术中吸入麻醉药浓度，依据临床经验唤醒患者和拔出喉罩，具体方法如下。常规静吸复合全身麻醉，入室后静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，批号：20170308）0.5 mg（≥60岁）或1.0 mg，静脉点滴右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份公司，批准文号：国药准字H20090248，批号：170514BP）25 μg（≥60岁）～35 μg，依次注射芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H42022076，批号：1180304）0.1 mg、依托咪酯乳剂（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，批号：20161137）8～14 mg、顺苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，批号：170219AK）7～10 mg，面罩通气3～5 min插入喉罩。患者均在喉罩插入后清洁前额皮肤油脂、污物，粘贴一次性无创脑电传感器，启动A-2000XP BIS监测仪（美国Aspect公司），持续麻醉深度监测。术中维持：手术划皮前静脉注射芬太尼0.1 mg，微泵注射瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，批号：61161109）200～300 μg/h、丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，批号：21703102）200 mg/h，根据循环波动（对照组）或者BIS监测（试验组）调整七氟醚吸入浓度0.3%～1.5%。四肢手术均在全麻实施前进行超声引导下臂丛神经阻滞或者股神经阻滞+腘窝上坐骨神经阻滞，局麻药用0.25%罗哌卡因（生产厂家：西安汉丰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20060477，批号：1701221）40 mL（上肢）或48 mL（下肢）。試验组缝合肌筋膜前停止吸入麻醉药，缝皮前停止注射丙泊酚，缝皮后停止注射瑞芬太尼;术中BIS值控制在40～63，BIS值达到63时使用“快速输注”模式追加丙泊酚10～20 mg（1～2 mL）和瑞芬太尼6 μg（1.5 mL），快速加深麻醉。对照组缝合肌筋膜前停止吸入麻醉药，手术结束后停止注射丙泊酚和瑞芬太尼。术后试验组等待患者自然苏醒，当BIS值达到69尝试唤醒患者，唤醒后BIS值持续稳定在85以上拔出喉罩;对照组根据经验尝试唤醒患者拔出喉罩，由另一名麻醉医师监测苏醒期BIS。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察两组术中吸入麻醉用药情况及术后苏醒情况，包括术后唤醒时间（缝皮结束至唤醒时间）、拔管时间（缝皮结束至拔管时间）、拔管后不良反应[躁动、拔管后再入睡、舌根后坠需要托下颌或者辅助呼吸、镇静过度（R镇静评分≥5分）、拔管延迟（手术结束后30 min未拔管）等]，于术后30 min、2 h随访，询问患者有无术中知晓。（2）观察两组唤醒前、唤醒后（拔管前）、喉罩拔出后BIS值，以及试验组手术开始即刻、手术开始后30 min的BIS值。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组性别、手术部位、年龄、身高、体重及手术时间等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术中吸入麻醉用药情况及术后苏醒情况比较 在手术开始后患者分别根据BIS监测、循环改变等临床经验调整吸入麻醉药七氟醚浓度，试验组手术30 min、术毕前20 min吸入七氟醚浓度均低于对照组，术后唤醒时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）;患者均无术中知晓发生;对照组出现拔管后不良反应9例（苏醒不全8例，拔管延迟1例），试验组无不良反应，比较差异有统计学意义（字2=10.976，P<0.001）。见表2。

2.3 两组BIS监测结果比较 试验组手术开始、术中的BIS值分别为（50.88±6.49）、（51.16±4.40）;试验组唤醒前、唤醒后、拔管后的BIS值均高于对照组（P<0.001），两组唤醒后BIS值均高于唤醒前，且对照组拔管后BIS值低于唤醒后，差异均有统计学意义（P<0.05），但试验组拔管前后BIS值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

在不同研究中主观评判患者镇静或清醒的临床标准可能存在差异[8-9]，BIS监测也存在较大的个体差异[10-12]，不同药物对BIS监测结果的影响也不同[13-14]。以丙泊酚为主的静脉复合全身麻醉中，患者BIS值72～82或者BIS≤76.2开始进入睡眠状态[15-16];陈伟等[17]采用独立臂技术判定觉醒状态的恢复与消失，觉醒状态恢复概率50%和95%的BIS值分别是63和74。患者BIS值≥80，一般认为恢复至清醒状态，即使如此，也不能完全认为符合临床拔管条件。气管插管患者苏醒期循环的平稳成为临床关注的焦点，张涤非等[3]试图在保障呼吸平稳、保护性反射恢复基础上减少心血管不良事件的发生，认为BIS值控制在65～78拔管较为适宜，能够减少呛咳与循环波动，但只能保证患者“基本清醒”。程凯军等[4]在全麻苏醒期将BIS值设定为65，高于65时启动丙泊酚靶控输注（TCI）持续至拔管后1 min，减少吸痰、拔管期间心血管反应，但不能完全保障拔管后呼吸系统的安全。

由于患者对喉罩通气道的耐受性好于气管导管，使用右美托咪定，能够降低气管插管后的BIS值[18]，麻醉诱导和苏醒期循环更平稳。本研究将术后患者自然苏醒BIS值恢复至69设定为唤醒试验的适当时机，并将BIS值持续稳定在85以上作为喉罩拔出时机，结果显示，试验组唤醒前、唤醒后、拔管后的BIS值均高于对照组（P<0.001），两组唤醒后BIS值均高于唤醒前，且对照组拔管后BIS值低于唤醒后，差异均有统计学意义（P<0.05），但试验组拔管前后BIS值比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示试验组喉罩拔出后BIS值无衰减，对照组喉罩拔出后BIS值衰减明显。本研究结果显示，对照组出现拔管后不良反应9例（苏醒不全8例，拔管延迟1例），试验组无不良反应，比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究试验组唤醒刺激小，呼唤患者姓名或轻轻拍打患者肩部，没有推搡等动作，BIS值快速上升并能够持续维持在85以上，患者能够按照指令完成睁眼、张口或者上臂抬举，无躁动，同时观察到患者唤醒后即使BIS值持续维持在90以上，对喉罩仍然有较好的耐受性。

选择上、下肢手术患者为本研究对象，均辅助神经阻滞，减少术中芬太尼、瑞芬太尼的用量，同时保证有效镇痛，减少伤害刺激的传导，减少苏醒期BIS监测受到疼痛刺激的干扰。两组术中静脉微泵注射相同剂量的丙泊酚和瑞芬太尼，试验组在BIS指导下调整吸入麻醉用药剂量，且在缝皮前提前停止注射丙泊酚，缩短了术后唤醒时间和拔管时间，结果显示，试验组手术30 min、术毕前20 min吸入七氟醚浓度均低于对照组，术后唤醒时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。试验组患者喉罩拔出后BIS值无衰减，避免了拔管后再入睡以及呼吸抑制等不良事件的发生。对照组术中七氟醚吸入浓度增加、丙泊酚持续用药时间延长，唤醒前后BIS值均低于试验组，且拔管后BIS值出现衰减，9例患者出现不同程度苏醒不全。拔管后BIS值出现明显衰减，是拔管后患者苏醒不全和呼吸抑制发生的直接原因。

在手术过程中，尽管采用外周神经阻滞减少疼痛刺激的传导，但手术锤击、骨干钻孔、止血带反应、肢体摆放和拖拽、手术体位改变和搬动、环境噪音刺激等仍然可以引起BIS值波动。笔者观察到：當BIS值<63时，外部刺激引起的BIS值波动幅度小于±2;BIS值≥63时，外部刺激引起的BIS值波动幅度增大，甚至出现爆发式的上升（超过±5），达到68～72，处于清醒或者易唤醒状态;为了防止围术期非预期清醒的出现，笔者将BIS值≥63设定为全麻术中需要加深麻醉的警戒值，术中使用“快速输注”模式追加注射丙泊酚10～20 mg（1～2 mL）和瑞芬太尼6 μg（1.5 mL），快速加深麻醉，BIS值下降明显[下降幅度6～21，平均（13.18±5.21）]。

苏醒期对照组依据临床经验，在较低BIS值（59～66）时持续推搡患者肩部、呼唤患者姓名，BIS值一过性升高达到或超过80，患者也有短时间睁眼，但不能按照指令完成动作;停止外部刺激后，BIS值又会回落到较低水平（≤75），此时拔出喉罩通气道，患者容易再次进入“昏睡”状态，存在舌根后坠、呼吸抑制的可能。术中或者术后苏醒期，都存在着从麻醉状态到觉醒状态转换的易激惹状态，在临床中要避免术中患者进入“易激惹”状态（BIS≥63），也要避免在“易激惹”状态（BIS≤69）下过早刺激、唤醒患者，不能够获得安全、舒适的复苏过程。

综上所述，在神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉手术中，BIS值63～68是从麻醉状态到觉醒状态转换的易激惹状态，术中BIS值≥63，应当及时加深麻醉;术后要耐心等待患者自然苏醒，BIS值≥69时开始唤醒患者，BIS值升高并能够维持在85以上，此时拔出喉罩通气道能够保障呼吸与循环平稳。

参考文献

[1]杨宗林，安政庄，童博，等.BIS监测复合喉罩通气在老年高血压患者全身麻醉中应用研究[J].陕西医学杂志，2017，46（3）：374-376.

[2]刘聪霞，邴海龙，徐鹏，等.喉罩通气在颅内动脉瘤介入术中的作用观察[J].重庆医学，2013，42（7）：804-805.

[3]张涤非，彭卫华，吴振.脑电双频指数监测下全麻拔管的临床应用研究[J].安徽医药，2011，15（1）：54-55.