急性心肌梗死护理质量标准的构建

张 月，许方蕾，张丽亚

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

心血管疾病已成为21世纪人类健康的头号杀手，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction，AMI)［1］。在我国，心血管疾病目前为慢性疾病之首，患者数已高达2.9亿，每5个成人中有1人患有心血管疾病，每年约350万人因罹患心血管疾病死亡，平均每10秒有1人死于心血管疾病。目前，心血管疾病患病率还在持续上升阶段，病死率也居高不下。高患病率、高病死率和高额医疗费用使心血管疾病成为我国重大的公共卫生问题［2］。本院在上海市护理质量控制中心的支持下，开展了系列研究，旨在构建一套符合临床实际、具有科学性的急性心肌梗死护理质量标准，规范护理服务行为，为评价护理服务质量提供依据。现报道如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 成立研究团队 搭建急性心肌梗死护理质量标准研究团队的组织架构，下设研究子小组、资料汇总组、咨询专家组。明确研究人员设置、资质及职责要求，产生项目负责人、项目秘书和成员。

1.1.2 初拟急性心肌梗死护理质量标准 在前期大量文献研究、病例回顾基础上，参考中国胸痛中心认证、建设标准及STEMI质量指标评价方式，以“结构-过程-结果”的质量管理三维结构模式为理论基础［3］，通过专家会议讨论，初步拟定急性心肌梗死护理质量标准，形成专家函询问卷。

1.1.3 确定函询专家 选取相关领域具有较高学术水平和权威的临床医疗、护理专家。专家遴选标准：①专家代表性广泛。包括急诊科医师、急诊科护士、心内科医师、心内科护士、重症监护室护士、导管室医师、导管室护士、护理管理专家等；②专家权威程度高。具有本科及以上学历、中级及以上职称，从事该领域相关工作满10年，专业知识丰富，学术态度严谨；③同意参与本研究并签署知情同意书。最终纳入符合上述标准的相关专家12名。

1.1.4 问卷的编制 本研究设有两轮咨询问卷，第1轮咨询问卷内容包括3个部分：①卷首语。研究背景、研究目的、主要研究内容和研究方法等；②问卷正文。包括拟定的急性心肌梗死护理质量标准，含8个一级指标、17个二级指标和48个三级指标。采用Likert 5级评分法，收集专家对每个条目的评分，即很重要5分，重要4分，一般3分，不太重要2分，完全不重要1分。③专家情况。包括专家基本情况、专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据等。

1.1.5 问卷发放与回收 征求各专家意见后，12名专家选择由研究者亲自送达纸质版咨询问卷，请专家在规定时间内将问卷返回。根据第1轮专家对条目的评价情况及建议进行汇总整理，编制第2轮咨询问卷。

1.2 问卷条目的筛选 本研究采用同意率（Kj）、条目重要性平均分值（Mj）、变异系数（CV）来描述条目的重要程度。以同时满足同意率＞75%、重要性赋值均数＞3.50、变异系数＜0.25这3项指标为标准，同时结合专家意见，研究小组集体评议进行指标筛选。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1 专家一般资料 12名专家均在规定时间内完成两轮函询，其中，男4名，女8名；年龄32～54岁，平均年龄（42.6±8.2）岁；工作年限 10～32年，平均工作年限（20.7±10.4）年；学历：博士 3名，硕士 2名，本科 7名；职称：高级职称5名，中级职称7名。

2.1.2 专家积极性 两轮专家函询中，各发放咨询问卷12份，回收12份，有效回收率均为100%，且不存在条目缺失的情况，说明专家对参与此次函询的积极性高，对研究问题较重视，专家咨询结果可信。

2.1.3 专家权威程度 专家权威程度Cr由专家对问题的判断系数Ca及专家对指标的熟悉程度系数Cs的算术均值来表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究对专家的熟悉程度和判断依据进行统计分析，得出专家的熟悉程度Cs得分为0.867，专家的判断依据Ca得分为0.955，专家群体权威系数Cr为0.911；据文献报道，Ca≥0.700为可接受信度［4］，表明所邀请的专家在该领域具有较高的权威性，专家咨询的结果具有可靠性。专家的熟悉程度，见表1。专家的判断依据，见表2。

表1 专家的熟悉程度 （Cs）

表2 专家的判断依据 （Ca）

2.1.4 专家意见的集中程度 专家意见集中程度以方案的重要性赋值均数表示，两轮专家咨询的重要性赋值均＞3.5，表明专家一致认为该方案具有较高的重要性。两轮咨询专家意见的集中程度，见表3。

表3 两轮咨询专家意见的集中程度

2.1.5 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度由变异系数和kendall和谐系数进行检验。据报道，W值为 0.30～0.50［5］，提示专家意见趋于一致。第 1轮咨询变异系数波动范围为0.00～0.41；第2轮咨询变异系数波动范围为0.00～0.22；随着咨询次数的增加，变异系数逐渐减少，说明专家的意见趋向集中。两轮专家函询后，专家意见的协调程度W值为0.42（P＜0.01），因此不再进行新1轮函询。

2.2 确定急性心肌梗死护理质量标准 通过两轮专家函询，根据条目筛选标准：同意率＞75%、重要性赋值均数＞3.50、变异系数＜0.25，共增加1个一级指标，1个二级指标，2个三级指标，调整5个三级指标，最终构建了急性心肌梗死护理质量标准，包括护理管理、护理人力资源、布局与设备、院中抢救、院中康复、出院随访、专科护理敏感指标、患者依从性、患者满意度共9个维度50个条目（扫描文末二维码可查看专家咨询意见汇总表、第2轮急性心肌梗死护理质量标准各条目重要性赋值均数与变异系数表详情）。

3 讨论

3.1 多学科协作模式是制订急性心肌梗死护理质量标准结构指标的基本依据 随着经济发展，心肌梗死在我国的发病率呈明显上升趋势，每年新发至少50万［6］。2015年《柳叶刀》杂志发表了1项中国急性心肌梗死患者的回顾性研究，2001—2011年，急性心肌梗死患者住院病死率一直维持在10%以上且10年内未发生显著变化，远高于同期西方发达国家5%～6%的平均水平［7］。为了提高救治率，在原国家卫生和计划生育委员会医政医管局的支持下，中华医学会心血管病学分会于2013年在广州召开的第三届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了《中国胸痛中心认证标准》，开始注重提高急性心肌梗死的医疗和护理质量。胸痛中心的建立主要强调，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高急性心肌梗死早期诊断和治疗的能力。目前国外文献已证实，胸痛中心的建立在降低急性心肌梗死病死率方面具有显著效果［8-9］，本研究参考《中国胸痛中心认证标准》，通过专家会议，根据急性心梗疾病发展进程、治疗要点及延续性，将多学科协作模式纳入标准制订中，搭建了本标准的结构框架，包括急诊、导管室、病房或CCU 3个阶段护理质量的评价标准，尽可能做到疾病管理的全程化监控。

3.2 缩短救治时间是评价急性心肌梗死护理过程质量的客观指标 急性心肌梗死是指供应心肌的冠状动脉发生闭塞而导致心肌的局部坏死。在短时间内快速开通闭塞的血管，实现心肌再灌注可改善患者心功能，降低疾病的病死率。国外研究显示［10］，29 222例ST段抬高型心肌梗死患者进入医院到首次球囊扩张时间与院内病死率显著相关，如进入医院到首次球囊扩张时间≤90 min，病死率为 3%，而 91～120 min、121～150 min和＞150 min治疗后病死率分别为4.2%、5.7%和7.4%。美国自全球第1所胸痛中心建立以来，心肌梗死患者的入门至球囊扩张时间（door-to-ballon，D2B）已降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，在降低病死率方面效果显著［8］。可见急性心肌梗死救治成功率与救治时间息息相关，而首次球囊扩张时间延迟常发生于患者入院后待做心电图、检验等一系列为明确诊断急性心肌梗死的过程中［11］。急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）最重要的就是缩短心肌梗死患者在急诊的等待时间［12］。因此，本标准在制订初期综合文献研究及专家会议意见，将“缩短救治时间”作为衡量急诊科救治急性心肌梗死患者护理质量的重要指标，主要体现在救治流程上的考核，包括明确首张心电图完成时间≤10 min；POCT（肌钙蛋白、D-二聚体、BNP等）快速检验完成时间≤20 min；遵医嘱嚼服ASP 300 mg、氯吡格雷300 mg等药物完成时间≤5 min等。

3.3 心脏康复对提高稳定期患者生活质量具有重要意义 研究显示［13］，心脏康复可以使心血管疾病患者的病死率下降28%。心源性疾病病死率下降26%，猝死率下降37%。世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义为确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和［14］，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。美国心肺康复协会建议［15］，将心脏康复分为3期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（院外早期康复/门诊康复期）和Ⅲ期康复（院外长期康复期）。Ⅰ期康复为2周，为住院患者提供康复和预防服务，主要以缩短住院时间、促进日常生活及运动能力的恢复、避免卧床带来的运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等为康复目标，并提醒患者戒烟。Ⅱ期康复在出院后1～6个月。Ⅲ期康复为心血管事件1年后的院外预防和康复服务，部分患者已恢复到可重新工作的状态，关键是维持已形成的健康生活方式及运动习惯、纠正危险因素并提供心理社会支持。中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提出了五大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、健康教育及危险因素控制处方和药物处方。本标准在制订初期，结合专家会议意见，根据急性心肌梗死病程发展、心脏康复周期、患者需求等方面，将心脏康复五大处方计划内容及落实情况作为评价康复期患者护理质量的重要依据。

3.4 延续护理是提高患者出院后治疗依从性的有效方式 伍丽霞等［16］报道，由于患者出院时心情激动，又要办理出院手续，很多事情待处理，对于护士的出院指导，仅有60%能记住，通过电话随访的延续性护理能补充出院指导内容。钟冬秀等［17］对516例住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需医护人员的护理服务。根据《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》的要求，应大力开展延续性护理服务。慢性疾病延续性照护已成为护理专业的热点及迫切需解决的问题。对急性心肌梗死患者而言，长期服药、坚持心脏功能康复能提高心功能，改善生活质量。欧洲心脏病学会指南推荐［18］，PCI术后患者服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）治疗9～12个月，以降低心脏不良事件的发生率。但急性心肌梗死患者出院后坚持服药依从性欠佳。张亚梅等［19］报道，在 PCI术后依从性差的患者中有近97%的患者停药时间≥6个月。韩娜等［20］报道，PCI术后6个月的患者完全遵医嘱服药的仅为38%。通过出院后长期随访以提高患者服药依从性、运动依从性就显得极为重要。经专家咨询，专家一致认为应将出院随访作为急性心肌梗死护理过程质量的评价指标。

3.5 护理质量敏感指标是客观评价护理质量的科学工具 护理质量敏感指标是对护理质量的数据化测定，客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具［21-22］。护理质量敏感指标的作用包括有利于客观地反映优质护理的内涵，有助于发现影响护理质量的关键问题并改进［23］。本研究将专科护理敏感指标作为急性心肌梗死护理结果质量的评价依据，具有一定的科学性及实用性。

4 小结

以急性心肌梗死患者为中心、改善急性心肌梗死患者健康结局是我国护理质量管理的热点。本标准围绕急性心肌梗死患者疾病发展进程、治疗要点及延续性，融入多学科协作理念，以期为完善急性心肌梗死护理质量标准体系、提高急性心肌梗死患者临床护理质量的客观评价提供依据。