1例反复发热伴心包积液病例分析

刘少锋，秦又发，黄柳云

（1.东莞市樟木头医院，广东 东莞 523633；2.东莞市第三人民医院 ，广东 东莞 523000；3.东莞市企石医院，广东 东莞 523000）

心包积液常为全身某种疾病或心包疾病所致，多表现为气短、胸闷、胸痛，病因分为感染性和非感染性，感染性包括结核、病毒、细菌、原虫等，非感染性的包括肿瘤、结缔组织病、心脏损伤、代谢性疾病等。心包积液的病因诊断多数较为困难。本例患者为混合性结缔组织引起心包积液，表现为反复发热、胸闷、气促，予糖皮质激素、免疫抑制剂、加强护胃治疗，症状逐步得到控制。现结合病例复习相关文献，分析如下。

1 病例介绍

1.1 病史摘要 患者，女性，25岁，主诉“反复发热伴气促一周”。近1周有发热，最高体温不详，间有活动后气促，伴心悸、胸闷，为心前区压迫样闷感，休息后可自行缓解，间有夜间呼吸困难，无端坐呼吸，为进一步治疗，于2018年4月22日入我院心内科。

1.2 入院查体 入院体查：T 41oC，P 110次/分，R 22次/分，BP 125 mmHg/70 mmHg，颈软，颈静脉充盈，呼吸尚顺，双肺未闻及干湿性啰音，心界向两侧扩大，腹部检查无异常。双下肢轻度浮肿。

1.3 入院诊断 1.心肌炎；2.心包积液；3.低蛋白血症；4.发热查因？

1.4 主要治疗过程及转归 患者因“反复发热伴气促1周”于4月22日入我院心内科治疗，入院后完善相关检查，血常规：WBC 6.04×109/L，NE 0.62，心功能：高敏肌钙蛋白T 48.03 pg/mL，BNP 349.7 pg/mL，胸片：拟左下肺感染 ，B超：心影增大，不排除心包积液，4月23日心脏彩超：心包积液（少-中量），三尖瓣关闭不全（中度），左心室收缩功能正常，腹部B超：1.胆囊结石；2.子宫、双侧卵巢未见明显异常；予抗感染、营养心肌、退热等对症处理后未见好转，由于病情进一步加重，于4月24日转入ICU进一步诊治。转入ICU时，体温为40.6oC，患者呼吸浅快，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，心率103次/分，律齐，心音遥远。血气分析提示呼吸性碱中毒。予重症监护、心电及血氧饱和度监测、吸氧、抗感染、抗心衰、营养心肌等对症支持治疗，结合患者情况，诊断为心包积液、肺部感染、低蛋白血症。

表1 患者心内科住院期间用药情况

心包积液病因未明确，不排除免疫性、结核性或感染性等，予完善相关检查，4月25日肿瘤相关检查结果阴性，血沉（ESR）为116 mm/h，偏高，4月26日免疫检查：抗核抗体（ANA）、抗sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体结果值均偏高，4月27日抗体检查：抗smD1抗体、抗U1-snRNP抗体、抗SSA/Ro60kD抗体、抗SSA/Ro52kD抗体均为阳性，4月29日血培养结果阴性，中医科会诊意见：混合性结缔组织病，予强的松、羟氯喹治疗，后患者热峰逐步下降，症状好转，转普通病房继续治疗。见表1和图1。

2 讨论与分析

2.1 患者反复发热的原因 这是1例反复发热伴气促入院的患者，入院后予美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗2天，后改用哌拉西林他唑巴坦使用3天仍有发热，热峰在40oC左右。此时，我们考虑发热是否为感染性疾病所致。

发热病因临床分类为感染性疾病、恶性疾病、结缔组织病和炎性血管疾病及其他4类。其中感染性疾病是最主要、最常见的病因，有研究发现，感染性疾病占不明原因发热病因的54.9%，其中结核病比例为13.3%-28.6%，已成为主要感染原因。而恶性肿瘤占的比例不断下降，结缔组织和血管疾病所占比例明显上升，国内报道中系统性红斑狼疮、原发性干燥综合症、未分化结缔组织病等较多见，但为排他性诊断，诊断需要时间较长[1]。

该患者白细胞不高甚至降低，抗菌药物使用5天仍未见症状改善，血沉偏高，医生考虑存在免疫系统疾病，进一步完善免疫相关检查，结果显示多项抗体阳性，考虑为混合性结缔组织病。混合性结缔组织病（MCTD）是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗uIRNP（nRNP）抗体，临床上有雷诺现象、双手肿胀、多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征。而不明原因发热可能是MCTD最显著的临床表现和首发症状[2]。按《混合性结缔组织病诊断及治疗指南》给予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗后，患者症状好转，体温逐步下降。

图1 患者住院期间体温变化情况

2.2 初始治疗方案不佳的原因 患者入院诊断为心肌炎、心包积液、肺部感染，入院后予抗感染、减轻心脏负荷、营养心肌、退热等对症支持治疗3天后，患者症状仍未见好转。心肌炎目前还没有特异的治疗方法，主要是强调应卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤。转入ICU时诊断为心包积液、肺部感染，当心包腔内液体聚集超过50 mL则为心包积液，引起心包积液的病因复杂，既可以原发于心包组织本身，或继发于邻近组织器官疾病，也可以是全身系统疾病的表现之一，临床上主要以结核性、肿瘤性、非特异性等较为多见[3]。治疗主要从病因和病理生理学两个方面着手考虑。首先是病因学诊断一经确立，应该积极采取有效的措施进行干预，其次的考虑应该是针对心包积液后压迫产生的病理生理学改变进行干预，也就是对于心包压塞进行干预[4]。根据患者情况，心包积液属于急性心包炎引起，B超示积液量少，未引起心包压塞，故主要针对引起心包积液的病因进行治疗，只有从疾病本身进行救治，才能达到最佳的治疗效果。

患者绝对卧床休息并予减轻心脏负荷、营养心肌等处理后症状仍未有改善，我们考虑是否为其他引起心包积液的原因。予完善相关检查，并请中医科会诊，根据检查结果和病人情况，诊断为混合性结缔组织病。考虑为混合性结缔组织病引起心包积液，混合性结缔组织病合并心血管损伤的发生率为13%-65%，包括肺动脉高压、心包炎、心包积液以及心肌炎等，10%-30%的患者出现心包炎，是心脏受累最常见的临床表现，心包压塞少见[5]。根据《混合性结缔组织病诊断及治疗指南》给予糖皮质激素治疗，患者症状好转。

3 药学监护

3.1 每日监护患者的生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压以及评估药物疗效和不良反应；

3.2 定期监测患者血常规、CRP、PCT等炎性指标的变化；

3.3 监护患者心功能；

3.4 患者使用全身性激素，监护糖皮质激素可能引起的消化道不良反应；

3.5 嘱病人每天坚持服药，不可自行停药。

4 小结

混合性结缔组织病，临床表现为多种结缔组织疾病的混合，但不能完全确定为哪种结缔组织病。可累及皮肤、肌肉关节、心脏、肺脏、肾脏等器官组织，该病是一种独立的结缔组织疾病还是重叠综合征之前多有争议。治疗以SLE、PM/DM、RA和SSe的治疗原则为基础。对各种表现针对性地治疗，糖皮质激素为首选药物，可加用免疫抑制剂，减少糖皮质激素的用量，注意加强护胃治疗。

5 体会

临床药师在本次治疗中对患者进行全程用药监护，以治疗心肌炎、心包积液为切入点，在整个治疗过程中，临床药师对患者进行密切监护，监测患者治疗疗效与不良反应，适时通过查阅相关文献资料给予临床医师建议，教育患者出院后需监测随访。经过参与该案例的诊治增长了临床药师的见识，树立临床思维，具体问题具体分析，使本人更深刻的认识到临床药师敏感度的提高需要基础知识的加强和经验的不断积累。