张雯
(长沙市中心医院,湖南 长沙 410004)
无论是重症社区获得性肺炎(SCAP)还是重症医院获得性肺炎(SHAP)均有很高的患病率和病死率。流行病学调查显示,SCAP患者的病死率高达50%,而SHAP的粗死亡率可达70%[1]。近年来,细菌耐药性甚至多重耐药性日益增强,虽然新的抗菌药物不断出现,但重症肺炎仍然是一种诊断和治疗困难、预后不良的急危重症[2]。床旁纤维支气管镜检查已被广泛用于肺和支气管相关疾病的诊断与治疗。由于纤维支气管镜检查过程中,患者呼吸道情况、身体状况以及配合程度不同,导致检查期间和检查后,一些患者出现各种呼吸道甚至循环系统并发症,影响了检查的安全性[3]。尽可能消除床旁纤维支气管镜检查并发症是当前急需解决的问题。为减轻床旁纤维支气管镜检查对重症肺炎患者生理和心理的刺激,同时防止因镇静过深而引起的不良反应,床旁纤维支气管镜检查时常规应用浅镇静[4]。由于镇静深度不够,患者在检查中会出现恐惧、表情疼痛、反抗、躁动等症状,导致操作失败。一些研究表明,任何引起疼痛的刺激都会使患者感觉不适,在进行床旁纤维支气管镜检查时,有必要将重症肺炎患者的镇静深度保持在理想状态[5]。本研究应用目标性镇静护理,动态评估重症肺炎患者行床旁纤维支气管镜检查时的镇静效果,同时调整药物剂量,使患者处于理想的镇静状态,配合治疗,避免检查给患者造成不良刺激,确保患者安全。
选取2018年1月至2019年1月长沙市某三级甲等医院收入急诊ICU的重症肺炎患者为研究对象,按照入院顺序,应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。纳入标准:患者均签署知情同意书,无精神疾病、内分泌疾病,未进行机械通气治疗,12小时内未实施过镇静治疗。排除标准:检查过程中不配合,有严重脏器疾病、内分泌疾病、精神疾病者。
1.2.1 床旁纤维支气管镜检查 床旁纤维支气管镜检查前8小时禁饮禁食。建立静脉通道,监测患者心率、血氧饱和度等生命体征指标,确保血氧饱和度高于95%。术前30分钟雾化吸入利多卡因,静脉泵入咪达唑仑使患者镇静,用棉签蘸利多卡因胶浆,鼻腔局部麻醉[6]。
1.2.2 术中干预方法 观察组:根据Ramsay镇静评分标准确定重症肺炎患者床旁纤维支气管镜检查各阶段的镇静目标。理想的镇静效果是在检查和治疗期间患者处于短暂睡眠状态,没有疼痛感,避免床旁纤维支气管镜检查给患者造成不良刺激以及生理和心理不适。床旁纤维支气管镜检查前(Ⅰ):将Ramsay镇静评分设为4分,护士帮助患者向后倾斜头部,以获得合适的鼻弧度。纤维支气管镜进入声门时(Ⅱ):操作医生将纤维支气管镜沿咽后壁插入患者喉咙向前进入会厌下方,并在声门打开时将纤维支气管镜送至气管。纤维支气管镜进入气管后,根据胸片和纤维支气管镜下所见进行灌洗。为了使患者达到最佳镇静状态,将此时的目标镇静评分设为5分。检查结束时(Ⅲ):患者镇静程度逐渐减轻,将目标镇静评分设为4分。治疗过程中,动态评估镇静效果,调整镇静药物剂量,以达到目标镇静效果,使患者处于理想的镇静水平[7]。对照组:医务人员进行常规镇静护理。用小剂量镇静药物使患者处于最佳生理状态,治疗过程中尽可能减少因镇静不足或过度造成的不良后果,并在不同阶段对患者进行镇静评估[8]。
由执行床旁纤维支气管镜检查的主治医生和配合的护士进行Ramsay镇静效果评估。同时,小组成员记录各时间点的分数、生命体征和不良反应发生情况。
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料用(%)表示。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异有显著性。
观察组30例,平均年龄(66.32±2.53)岁,其中男13例,女17 例,平均体重(62.27±4.86)kg,APACHII评分为(26.32±2.85)分;对照组30例,平均年龄(64.12±1.93)岁,其中男16例,女14例,平均体重(64.06±4.68)kg,APACHII评分为(26.18±2.45)分。比较两组年龄、性别、体重、APACHII评分差异均无显著性(P>0.05)。
两组检查前(Ⅰ)Ramsay镇静评分比较差异无显著性(P>0.05);观察组纤维支气管镜入声门时(Ⅱ)、检查结束时(Ⅲ)Ramsay镇静评分更接近目标镇静分值,与对照组比较差异具有显著性(P<0.01),见表 1。
表1 两组Ramsay镇静评分比较(±s,分)
表1 两组Ramsay镇静评分比较(±s,分)
n Ⅱ Ⅲ观察组对照组30 30 t值P组别 Ⅰ4.04±0.51 3.94±0.62 0.68>0.05 4.22±0.78 3.66±0.53 3.25<0.05 3.76±0.48 3.23±0.45 4.41<0.001
两组术前生命体征比较差异无显著性(P>0.05);观察组纤维支气管镜入声门时(Ⅱ)、检查结束时(Ⅲ)生命体征较对照组平稳,差异具有显著性(P<0.01 或P<0.05),见表 2。
表2 两组生命体征比较(±s)
表2 两组生命体征比较(±s)
项目 Ⅰ Ⅱ ⅢHR(次/分)SpO2(%)HR(次/分)SpO2(%)HR(次/分)SpO2(%)观察组对照组t值P 118.32±9.14 120.22±8.98 0.81>0.05 99.34±2.02 99.18±1.98 0.31>0.05 122.32±8.97 132.46±10.14 4.10<0.01 97.64±2.36 95.12±3.04 3.59<0.01 119.34±9.08 126.36±10.94 2.70<0.05 98.82±1.78 97.14±2.26 3.20<0.05
观察组术中不良反应发生率较对照组低,见表3。
表3 两组术中不良反应发生情况比较(n)
床旁纤维支气管镜检查已成为重症医学科进行呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一。由于该检查是一种侵入性操作,接受检查的患者,尤其是重症患者,需要镇静以减轻疼痛,最大限度减少呼吸和心血管系统功能障碍,提高操作安全性[9]。急诊ICU重症肺炎患者行床旁纤维支气管镜检查时,常用咪达唑仑加局部麻醉,但部分患者对咪达唑仑不敏感,有少部分患者甚至出现烦躁表现,既增加了患者痛苦,又提高了操作难度。本研究中,观察组Ⅰ~Ⅲ时段Ramsay镇静评分更接近目标镇静分值,达到了理想的镇静状态。
分析床旁纤维支气管镜检查中常见的并发症及其原因,结合患者个体情况实施目标性镇静护理,能够减少患者检查前后并发症发生,提高床旁纤维支气管镜检查在重症肺炎诊治中的安全性是研究的关键问题[10]。正常情况下,接受床旁纤维支气管镜检查的患者会出现动脉氧分压下降[11],如果患有肺部疾病则更容易缺氧。床旁纤维支气管镜检查前,护士需要协助患者采取被动体位,当纤维支气管镜进入声门时,需给予患者高流量吸氧,以维持血氧饱和度。受床旁纤维支气管镜检查影响,患者处于应激状态,常规应用镇痛镇静药物能有效减轻应激反应[12]。对照组常规使用小剂量镇静药物进行浅镇静,该处理方式不能有效消除检查的刺激以及由此引起的应激反应和生命体征变化。与对照组相比,实施目标性镇静的观察组患者在床旁纤维支气管镜检查时心率及血氧饱和度更加平稳,两组差异有显著性。
床旁纤维支气管镜检查中,镇静不足是出现不良反应的主要原因。根据患者情况确定检查各阶段镇静目标评分,可显著降低不良反应发生率[13]。纤维支气管镜通过鼻再经声门进入气道,若此时镇静和表面麻醉不足,会使患者出现喉痉挛等表现。研究发现,观察组喉痉挛和发绀的发生率明显低于对照组。实施目标性镇静护理时,患者在检查结束时仍处于睡眠状态,但能对刺激做出敏捷反应,保证了术后自发排痰能力快速恢复,有效防止了过度镇静引起的不良反应。
本研究对接受床旁纤维支气管镜检查的重症肺炎患者进行目标性镇静护理,实时监测,及时调整镇静药物剂量,使重症肺炎患者在床旁纤维支气管镜检查过程中始终处于理想的镇静状态,Ramsay镇静评分接近目标值,生命体征更加平稳,不良反应更少。