缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者心肌复极离散度差异研究

李名兰，潘碧云，陈仕银，温达，王燕英

在无心脏瓣膜病变的脑卒中或蛛网膜下腔出血患者中，90%在急性期有心电图改变［1]，即使既往无任何心电图异常，仍有高达25%的患者发生新的心律失常［2]。交感神经系统和副交感神经系统的激活是引起心律失常的主要原因，其与脑血管事件的不良预后相关［3]。颅脑岛叶和脑干的病变，以及其与其他皮质部位的连接会损害自主心血管调节，从而导致心电图发生变化［4]。在急性脑血管事件患者中，心电图上的Q波开始和T波结束之间的时间离散度（QT离散度）会延长［5]，而QT离散度又代表了心肌复极异质性的量度。SEONG等［6]研究报道了QT离散度延长与严重室性心律失常、心脏猝死和心功能不良之间有显著的关系。最近，T波峰值与结束时时间间隔的离散度（TpTe离散度）与TpTe/校正的QT间期（TpTe/QTc）在缺血性脑卒中患者中被用以识别恶性心律失常事件［7]。基于此，本研究旨在评估心肌复极离散度指标在出血性脑卒中和缺血性脑卒中、颅脑不同病变患者中的差异，并探讨其与美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分以及改良Rankin量表（mRS）评分之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017-01-01至2017-12-31在中南大学海口市人民医院全科医学科、急诊科、神经内科就诊的97例缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者的临床资料进行分析。患者均在入院后24～36 h行颅脑CT检查。如果颅脑CT检查提示无缺血性病变则再行颅脑MRI检查。所有患者入院后72 h内接受心电监护。纳入标准：（1）经颅脑CT或MRI检查确诊为脑卒中；（2）有完整的标准12导联心电图和心脏彩超结果；（3）无颅内占位性病变；（4）患者知情同意。排除标准：患有急性冠脉综合征或冠状动脉疾病，先天性长QT综合征，目前使用QT间期延长药物（即抗心律失常或抗精神病药物），心脏起搏器植入，完全性束支传导阻滞，严重左房室瓣和主动脉瓣疾病及电解质紊乱的患者。

1.2 观察指标 依据脑卒中类型将患者分为出血性脑卒中组和缺血性脑卒中组。比较两组患者入院时、出院时神经病损程度（NIHSS评分）及出院时残疾程度（mRS评分）；比较有、无颅脑岛叶病变，有、无脑干病变，左、右颅脑病变患者的心肌复极离散度指标的差异；分析心肌复极离散度指标与脑卒中患者出院时NIHSS评分、mRS评分的相关性。

入院时和出院时采用NIHSS评分来评估神经病损程度，评分范围为0～42分，评分越高对应的神经受损越严重［8]。出院时采用mRS评分来评估残疾程度，0分：完全无症状；1分：有症状，但无功能障碍；2分：轻度残疾，但可生活自理；3分：中度残疾，生活不能完全自理，但可独立行走；4分：重度残疾，无法独立行走；5分：卧床；6分：死亡［8]。

1.3 心肌复极离散度指标 比较不同脑卒中类型，颅脑不同病变部位患者中心肌复极离散度指标的差异，心肌复极离散度指标包括：V5导联中的QT离散度、QTc离散度、TpTe离散度和TpTe/QTc，以及其他导联中的QT间期最大值（在12个导联中测量的最长QT），QTc间期最大值（在12个导联中计算的最长QTc）和TpTe最大值（在12个导联中测量的最长TpTe）。使用标准12导联心电图机进行心电图检测，纸速为25 mm/s，测量并计算QT间期、校正QT间期、QT离散度、TpTe、TpTe离散度、TpTe/QTc的最大值。

QT间期定义为QRS复合波起始和T波结束之间的时间。校正QT间期使用Bazett公式计算。QT离散度是指QT间期最大值和最小值的差值。TpTe的测量：确定T波顶点Tp（直立T波的最高峰上缘垂直与等电位线上缘的交点，或者倒置T波的最低谷下缘垂直与等电位线下缘的交点），Te是下降支与等电位线的交点，如有U波时取U波与T波之间的相交点，直接测量Tp与Te之间的距离。TpTe离散度定义为心前区导联中最大和最小TpTe间期之间的差值。TpTe/QT：TpTe与相应的QT间期的比值。TpTe/QTc的最大值=TpTe最大值/QTc间期最大值。正常窦性心律患者计算连续3次心脏搏动获得数据的平均值，心房颤动患者计算连续5次心脏搏动获得数据的平均值。由2例副主任医师独立获得测量数据，如果每次测量的差异＞20 ms，则通过第3例副主任医师判断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。采用Spearman秩相关分析心肌复极离散度指标与出院时NIHSS评分、mRS评分的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 97例患者中，10例电解质紊乱，9例使用了延长QT间期的药物，9例有完全性束支传导阻滞，4例安装了起搏器，2例有严重的左房室瓣和主动脉瓣疾病，最终纳入63例患者，其中55例为缺血性脑卒中，8例出血性脑卒中。在55例缺血性脑卒中患者中，12例颈动脉粥样硬化，11例心源性脑卒中，6例小血管闭塞，4例颈动脉夹层，22例未明确脑卒中病因。32例患者左侧颅脑病变，23例患者右侧颅脑病变，无双侧病变患者。14例患者有颅脑岛叶病变，8例患者有脑干病变。32例缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓，4例患者进行机械性血栓清除术。

2.2 出血性脑卒中组和缺血性脑卒中组NIHSS评分、mRS评分及心肌复极离散度指标比较 出血性脑卒中组和缺血性脑卒中组入院时和出院时NIHSS评分、出院时mRS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组心肌复极离散度指标中仅V5导联TpTe/QTc比较，差异有统计学意义（P=0.034，见表1）。

表1 缺血性脑卒中组和出血性脑卒中组NIHSS评分、mRS评分及心肌复极离散度指标比较（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

表1 缺血性脑卒中组和出血性脑卒中组NIHSS评分、mRS评分及心肌复极离散度指标比较（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

注：NIHSS=美国国立卫生研究院量表，mRS=改良Rankin量表，QT离散度＝Q波开始和T波结束之间的时间离散度，QTc离散度＝校正的QT间期离散度，TpTe离散度＝T波峰值与结束时时间间隔的离散度

TpTe最大值（ms）缺血性脑卒中组 557±54±32±158.9±28.463.2±28.458.5±17.60.20±0.04429.8±37.2471.7±28.9117.3±11.3出血性脑卒中组 812±79±64±162.5±33.268.7±38.159.3±20.60.24±0.03438.7±25.8477.0±41.5118.1±15.7 t值 -2.625 -2.414 -3.366 -0.423 -0.321 -0.08 -2.173 -0.858 -0.455 -1.19 P值 0.0110.0440.0010.6740.7490.9360.0340.3940.6510.239组别 例数入院时NIHSS评分（分）出院时NIHSS评分（分）出院时mRS评分（分）V5导联QT离散度（ms）V5导联QTc离散度（ms）V5导联TpTe离散度（ms）V5导联TpTe/QTc（ms）QT间期最大值（ms）QTc间期最大值（ms）

2.3 不同病变部位患者的心肌复极离散度比较 颅脑岛叶病变患者QT间期最大值较无颅脑岛叶病变患者高，无脑干病变患者QT间期最大值较有脑干病变患者高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2、3）。左、右侧颅脑病变患者心肌复极离散度指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表2 颅脑岛叶病变组和无颅脑岛叶病变组心肌复极离散度指标比较（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

表2 颅脑岛叶病变组和无颅脑岛叶病变组心肌复极离散度指标比较（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

TpTe最大值（ms）颅脑岛叶病变 1461.84±37.1065.64±32.5162.19±18.710.19±0.03452.24±26.69478.62±20.07118.16±9.32无颅脑岛叶病变 4958.46±25.8763.57±28.4957.56±17.760.21±0.04420.49±39.33468.67±24.29117.74±13.87 t值 0.3890.2320.851 -2.0042.8311.3990.132 P值 0.6990.8170.3980.0540.0060.1670.896病变部位 例数 V5导联QT离散度（ms）V5导联QTc离散度（ms）V5导联TpTe离散度（ms）V5导联TpTe/QTc QT间期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表3 脑干病变组和无脑干病变组的心肌复极离散度指标比较（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

表3 脑干病变组和无脑干病变组的心肌复极离散度指标比较（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

TpTe最大值（ms）脑干病变 855.94±23.0664.87±44.3361.24±10.680.19±0.02404.33±22.95472.16±39.14113.84±13.32无脑干病变 859.11±27.0365.17±29.6258.21±17.680.21±0.04437.47±35.80477.55±30.65118.86±10.86 t值 -0.315 -0.0250.470 -1.310 -2.534 -0.448 -1.187 P值 0.7540.9800.6400.1950.0140.6550.240病变部位 例数 V5导联QT离散度（ms）V5导联QTc离散度（ms）V5导联TpTe离散度（ms）V5导联TpTe / QTc QT间期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

2.4 心肌复极离散度指标与出院时NIHSS评分、mRS评分的相关性分析 心肌复极离散度指标中，仅入院时QT间期最大值与出院时NIHSS评分（rs=0.561，P=0.04）和出院时mRS评分（rs=0.346，P=0.02）相关（见表5）。

表4 左侧颅脑病变组和右侧颅脑病变组的心肌复极离散度指标的比较（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

表4 左侧颅脑病变组和右侧颅脑病变组的心肌复极离散度指标的比较（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

TpTe最大值（ms）左侧颅脑病变 60.57±29.5263.38±28.1459.83±19.290.21±0.06428.80±31.19478.02±29.79118.87±11.25右侧颅脑病变 61.96±27.1468.10±25.5459.86±16.420.21±0.03431.90±32.69475.03±36.59115.42±16.10 t值 0.1780.6370.005 -0.0860.356 -0.334 -0.938 P值 0.8590.5270.9960.9320.7240.7400.352病变部位 V5导联QT离散度（ms）V5导联QTc离散度（ms）V5导联TpTe离散度（ms）V5导联TpTe / QTc QT间期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表5 心肌复极离散度指标与出院时NIHSS评分和mRS评分的相关性分析（rs）Table 5 Correlation analysis of myocardial repolarization dispersion indices with NIHSS score and mRS score at discharge

3 讨论

据报道，急性脑血管事件后患者存在多种心电图异常，包括QT间期延长、ST段和T波的改变［9]。本研究表明，V5导联中的TpTe/QTc在出血性脑卒中患者中显著升高，而QT间期最大值在颅脑岛叶病变患者和无脑干病变患者中显著升高，QT间期最大值与出院时NIHSS评分和mRS评分密切相关。

QT离散度是20多年前提出的一种间接测量心室复极不均匀性的方法［10]。已经报道了QT离散度在急性心肌梗死和急性脑卒中后的预后价值［11]。JOHNSON等［12]研究表明，QT离散度增高与出血性脑卒中有关。另一项研究显示，与对照组相比，缺血性脑卒中患者的TpTe/QT和TpTe更高［13]。本研究发现出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者V5导联中TpTe和TpTe/QTc比较，有统计学差异，分析原因为与缺血性脑卒中相比，出血性脑卒中病变更加严重和广泛，因此，出血性脑卒中可能会导致更多的、不同区域的自主神经系统紊乱［14]。BRAUN等［15]的研究已经报道了TpTe间期延长和高TpTe/QTc与脑卒中患者猝死密切相关，这可能是由于在脑卒中患者中心室复极引起的心律失常的敏感性增加。ANDERSSON等［16]评价QT间期与脑卒中严重程度的相关性发现：在只进行静脉溶栓治疗的患者中QT间期的变化与脑卒中严重程度之间有显著关联。

本研究发现QT间期最大值在颅脑岛叶病变和无脑干病变患者中较高。WHITE等［17]研究所示，脑卒中后岛叶的损伤可能在脑源性QT间期延长的发病机制中起主要作用。REINKE等［18]的一项研究显示，出血性脑卒中患者存活者QT间期最大值和QTc间期最大值增加与住院时间存在相关性。由于样本量有限，所以本研究结果应谨慎看待。基于此，需要在更大样本研究中进行验证和对患者进行临床随访，如开展更大规模的长期随访数据研究，以了解心电图参数改变对结果的影响。

综上，本研究发现V5导联中的TpTe/QTc与出血性脑卒中有关，QT间期最大值与颅脑岛叶病变有关，QT间期最大值与神经受损严重程度和残疾程度相关。