哈萨克族牧民新发高血压影响因素的Cox比例风险模型分析

王家威，樊琼玲，罗园园，詹怀峰，王红军，陈蕊，徐月贞，陶宁，由淑萍*

原发性高血压病（以下简称高血压）是慢性心力衰竭、脑卒中、冠心病等其他心血管疾病及老年痴呆等多种慢性非传染性疾病的危险因素；同时也已成为新疆哈萨克族牧民的重要疾病负担［1-3]。新疆哈萨克族多以游牧为主要生活方式，前期调研发现，由于哈萨克族牧民特殊的生活环境及独特的饮食方式，高血压发病率高，严重危害哈萨克族牧民的健康和生命；饮酒、饮奶茶（≥10碗/d）、进食腌制熏肉（≥6月/年）及BMI均为哈萨克族牧民高血压的影响因素［4-5]。本研究对新疆哈萨克族牧民的新发高血压发病率及其影响因素进行深入分析，以实现对新疆哈萨克族牧民的高危筛查及高血压的及早预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究人群来源于新疆乌鲁木齐县南山牧区，该牧区是哈萨克族聚集区，下辖三镇三乡，生活方式以游牧为生，研究代表性好。采用前瞻性队列研究设计，于2008年1月—2010年12月以乌鲁木齐县卫生院/卫生服务中心健康体检者为研究对象，采用分层整群抽样的方法，根据各乡镇人口数占全乌鲁木齐县人口的比例，纳入具有完整随访资料的哈萨克族牧民。排除标准：拒绝参加随访、失访者；已患高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病者；患严重肝肾及各系统严重疾患者；继发性高血压者。共纳入研究对象12786例，排除资料不完整者，共有11252例完成基线调查，应答率为88.00%，排除基线高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中患者4950例，最终有6302例符合条件的研究对象受邀参加两年1次的随访调查，2014年1—11月，6017例完成了首次随访；2016年1—11月，5824例完成了第二次随访，2018年1—11月，5763例完成了第三次随访，至少完成1次随访调查人群为5813例。排除在随访中血压测量值缺失（213例）、结局缺失（273例）者，最终纳入5327例18岁以上研究对象。研究对象均签署知情同意书，该研究经新疆医科大学第一临床附属医院伦理委员会批准（20140304-150）。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料 基线资料来源于新疆社区居民健康体检档案（新疆居民健康档案及体检表），包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况。

1.2.2 问卷调查 采用自行设计的《新疆哈萨克族高血压及其危险因素调查问卷》进行问卷调查（Cronbach's α为0.882），问卷内容包括吸烟、饮酒、锻炼、蔬菜摄入量、食盐量、奶茶量、高血压家族史。

1.2.3 人体体格检查及血生化指标 人体体格检查包括身高、体质量、血压、腰围、臀围、BMI；指标均测量3次取平均值（读数精确至1）。调查对象空腹12 h于当地卫生院采集静脉血，行血常规及血生化指标（白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血清钾、血清钠、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）检测。测量研究对象基线血压。

1.3 诊断标准

1.3.1 高血压：按照《中国高血压防治指南2010年》［6]规定：未服用抗高血压药物时，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg或既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物。

1.3.2 新发高血压：收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg，和/或在过去2周内接受降压药物治疗。

1.3.3 超重/肥胖：BMI=体质量（kg）/身高（m2），18 kg/m2≤ BMI＜24 kg/m2为正常；24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥ 28 kg/m2为肥胖［7]。

1.3.4 中心型肥胖、吸烟、饮酒：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm［8]。吸烟≥1支/d，持续1年［9]。饮酒≥50 ml/次，白酒（1瓶啤酒≈100 ml白酒），平均≥1次/周，持续1年［10]。

1.3.5 高血压前期：收缩压120～139 mm Hg和/或舒张压 80～89 mm Hg［11]。

1.4 质量控制 调查前调查员需参加统一培训，对问卷做详细解释，设立测量标准，测量仪器型号相同，全部仪器统一进行校准。采用一对一的调查方式，调查结束当天要求每个小组调查人员对当天的问卷进行复核、统计，删除逻辑性错误的问卷，并讨论调查中遇到的问题，总结出解决问题的方案，最后将没有错项、漏项及逻辑性错误的问卷视为有效问卷。结局事件为新发高血压，随访截止日期2018年11月。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0、R 3.5.1软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；发病率（/100人年）及95%可信区间（CI）通过R 3.5.1的binom软件包直接法进行计算。新疆哈萨克族牧民发生新发高血压影响因素采用单因素、多因素Cox比例风险模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究对象5327例，男2499例，女2828例；平均年龄（50.1±12.9）岁，18～34岁656例（男317例、女339例）、35～44岁1140例（男548例、女592例）、45～54岁1673例（男748例、女925例）、55～64岁939例（男430例、女509例）以及＞65岁919例（男456例、女463例）；受教育程度：文盲924例（17.3%）、小学1756例（33.0%）、初中1834例（34.4%）、高中及以上813例（15.3%）；婚姻状况：未婚598例（11.2%）、已婚4272例（80.2%）、丧偶389例（7.3%）、离婚68例（1.3%）；吸烟者占19.2%（1024/5327），饮酒者占19.2%（1020/5327）；锻炼者占76.3%（4067/5327）；蔬菜摄入量≥500 g/d所占比例23.6%（1255/5327）；人均食盐量为16.66（11.66，20.18）g/d；饮用奶茶量≥1000 ml/d者占60.4%（3215/5327）；高血压家族史：父母一方1363例（25.6%）、父母双方309例（5.8%）；身高（165.24±8.04）cm，体质量（67.4±11.3）kg；腰围（89±11）cm；臀围（106±11）cm ；BMI（24.7±3.7）kg/m2；白细胞计数6.44×109/L（5.34×109/L，7.90×109/L），血红蛋白（139.47±18.77）g/L，血小板计数218×109/L（179×109/L，297×109/L）， 血 清 钾 4.1（3.9，4.6）mmol/L， 血 清 钠 137.1（136.5，141.2）mmol/L， 总 胆固 醇（5.21±1.47）mmol/L， 三 酰 甘 油（1.32±0.56）mmol/L，高密度脂蛋白（1.28±0.48）mmol/L，低密度脂蛋白（2.97±0.99）mmol/L，空腹血糖（5.14±1.28）mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（26.01±30.84）U/L，天冬氨酸氨基转移酶（24.29±13.26）U/L；收缩压（124±11）mm Hg；舒张压（77±8）mm Hg；高血压前期占79.9%（4097/5327）。

2.2 新疆哈萨克族牧民高血压发病情况 本研究随访1.1～8.5年，中位随访时间4.5年。随访后的平均血压：收缩压（134±16）mm Hg；舒张压（86±13）mm Hg。在随访期间，共有1985例新发高血压。研究对象累积随访16897人年，发病率为11.75/100人年〔95%CI（11.27/100人年，12.24/100人年）〕。不同性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、食盐量、奶茶量、高血压家族史、BMI、基线血压状态人群新发高血压发病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。18～34岁研究对象高血压发病率低于≥65岁，差异有统计学意义（χ2=257.809，P＜0.05，见表 1）。

2.3 不同性别新疆哈萨克族牧民高血压发病率变化情况 男性、女性哈萨克族牧民随访收缩压与随访舒张压较同年龄基线血压值均明显升高；女性在55岁之后，随访收缩压和随访舒张压增长幅度较大，65～69岁基本处于高峰，70岁之后开始平稳下降；男性牧民，随年龄的增长，随访血压也逐渐升高，并未出现平台期（见图1）。

2.4 新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的Cox比例风险模型分析 选取标准为不同特征人群新发高血压发病率有统计学意义的，血清学指标为前期高血压危险因素横断面调查的结果［12-16]。以是否发生新发高血压（赋值：否=0，是=1）为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：连续变量）、吸烟（赋值：否=0，是=1）、饮酒（赋值：否=0，是=1）、食盐量（g/d）（赋值：＜16.66=0，≥16.66=1）、奶茶量（ml/d）（赋值：＜1000=0，≥1000=1）、高血压家族史（赋值：无=0，父母一方=1，父母双方=2）、腰围（赋值：连续变量）、BMI（赋值：连续变量）、总胆固醇（赋值：连续变量）、三酰甘油（赋值：连续变量）、高密度脂蛋白（赋值：连续变量）、低密度脂蛋白（赋值：连续变量）、空腹血糖（赋值：连续变量）、高血压前期（赋值：否=0，是=1）为自变量，进行单因素Cox比例风险模型分析，结果显示：性别、年龄、吸烟、饮酒、食盐量、奶茶量、高血压家族史、腰围、BMI、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、空腹血糖、高血压前期与新发高血压有关，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 不同特征人群新发高血压发病率比较（/100人年）Table 1 Incidence rate of new-onset hypertension in Kazakh herdsmen in Xinjiang pastoral area by personal characteristics

表2 新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的单因素Cox比例风险模型分析Table 2 Univariate analysis of factors associated with new-onset hypertension in Xinjiang Kazakh herdsmen with the Cox proportional hazards model

采用多因素Cox比例风险模型分析男性与女性新发高血压的发病风险，通过逐步法将变量纳入模型。以是否发生新发高血压（赋值：否=0，是=1）为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：连续变量）、吸烟（赋值：否=0，是=1）、饮酒（赋值：否 =0，是 =1）、食盐量（g/d）（赋值：＜16.66=0，≥ 16.66=1）、 奶 茶 量（ml/d）（ 赋 值：＜1000=0，≥1000=1）、高血压家族史（赋值：无=0，父母一方=1，父母双方=2）、腰围（赋值：连续变量）、BMI（赋值：连续变量）、总胆固醇（赋值：连续变量）、三酰甘油（赋值：连续变量）、高密度脂蛋白（赋值：连续变量）、低密度脂蛋白（赋值：连续变量）、空腹血糖（赋值：连续变量）、高血压前期（赋值：否=0，是=1）为自变量，男性新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的多因素Cox比例风险模型分析结果显示：年龄、吸烟、食盐量、腰围、高血压家族史、总胆固醇、空腹血糖、高血压前期是新发高血压的影响因素（P＜0.05，见表3）。女性新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的多因素Cox比例风险模型分析结果显示：年龄、食盐量、高血压家族史、BMI、总胆固醇、空腹血糖、高血压前期是新疆哈萨克族牧民新发高血压的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表3 男性新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的多因素Cox比例风险模型分析Table 3 Multivariate analysis of factors associated with new-onset hypertension in male Xinjiang Kazakh herdsmen with the Cox proportional hazards model

表4 女性新疆哈萨克族牧民新发高血压影响因素的多因素Cox比例风险模型分析Table 4 Multivariate analysis of factors associated with new-onset hypertension among female Kazakh herdsmen in Xinjiang with the Cox proportional hazards model

图1 不同性别的基线血压与随访平均血压随年龄变化趋势图Figure 1 Gender-based baseline blood pressure and trend of age-related mean blood pressure during the follow-up period

3 讨论

新疆哈萨克族高血压发病率高已引起公众的注意，众多学者针对哈萨克族高血压的患病情况采取了很多方法和对策进行防控，但许多不可抗拒因素（如年龄、家族史等）以及不可忽视的生活方式、饮食习惯（如腌制熏肉、奶茶、盐奶疙瘩、动物脂肪等摄入量过多），是否为影响高血压发病的重要原因值得深入研究。ZHENG等［17]对辽宁省农村人群进行队列研究显示，高血压人年发病率8.21%。美国弗明汉研究显示，高血压人年发病率为4.0%～9.3%［18]；吴思英等［19]对沿海地区船员及陆地工作者进行研究显示，沿海地区船员与陆地工作者高血压发病率分别为31.23%和23.69%。本研究结果显示，近10年来，新疆哈萨克族高血压发病率处于全国较高水平，本课题组前期调研中得出新疆哈萨克族高血压患病率高达48.88%［4]。与山东多中心健康管理纵向队列研究的发病率62.84/1000人年相比［20]，本调查高血压发病率为11.75/100人年〔95%CI（11.27/100人年，12.24/100人年）〕，增长速度快。因此，寻找一些重要的敏感指标对新疆哈萨克族高血压的发病风险进行早期预测，对早期干预非常关键。

3.1 高血压家族史、年龄、高血压前期作为哈萨克族牧民发生新发高血压的独立影响因素，应给予足够重视高血压家族史、年龄也是牧区哈萨克族牧民发生新发高血压的影响因素。调查中，有高血压家族史的牧民（父母无高血压作为参照，父母一方或双方患有高血压者）占调研人群的31.4%，其新发高血压发病风险较没有家族史的牧民发病风险更大，结果提示，遗传基因、相同生活环境因素引起的非基因序列改变所致表观遗传变化，均会增加家族史与高血压发病风险之间的关联。随着年龄的增加，高血压的发病风险逐渐增加，与18～34岁年龄段比较，尽管35～44岁、45～54岁年龄段人群的血压差异无统计学意义，但仍能观察到随年龄的增加血压值逐渐增大，发病风险有增高的迹象，提示：35～44岁、45～54岁的哈萨克族牧民的血压控制应引起重视，在牧区，中青年人群作为家庭的主要劳动力，生活压力负荷大，同时高盐高脂的饮食摄入习惯导致交感神经兴奋，醛固酮水平增加，从而引起收缩压和舒张压的增高，如若忽视对于牧区中青年牧民高血压的防治，将会导致其后期高血压等心脑血管疾病的高发，加重家庭的经济负担。同时，结果显示，女性牧民的高血压发病风险低于男性，但55岁之后的女性，血压会出现一个明显的上升期，70岁之后趋于平稳，提示女性牧民伴随着更年期雌激素分泌的减少、内分泌失调等多种自主神经功能紊乱症状，血压会出现波动，此时，应注意做好药物、饮食锻炼及情绪的调节，防治高血压导致的脑卒中等意外。

3.2 积极向上的健康促进环境是改善哈萨克族牧民不良饮食生活方式的重要途径 吸烟、食盐摄入量高等不良生活方式可导致新疆哈萨克族牧民高血压发病风险增加，烟草中的烟碱可以促进交感神经兴奋、儿茶酚胺释放，导致血压升高。世界上大多数国家的饮食中盐的摄入量为9～12 g/d［21]，哈萨克牧民因喜食腌制肉，将奶茶当水喝，口味偏咸等，每日摄盐量约为16.66 g，比WHO推荐的盐摄入量少于6 g/d高出了近3倍，更加值得关注。RUST等［22]研究也显示，高盐摄入或咸食偏好者是高血压、脑卒中和其他心血管病及肥胖的主要危险因素，减少盐的摄入，增加水果和蔬菜的摄入量，可减少盐的潜在风险，会降低血压；所以，针对哈萨克族牧民，应大力开展以低盐饮食为主的健康促进活动，或者为了适应牧民口味偏咸的味觉需求，采用高钾低钠替代盐或可成为一种经济有效且更易使牧民接受的措施。合理膳食、低盐高维生素、戒烟限酒等积极向上的健康生活方式可以降低血压，减少高血压的发生［23]。

3.3 肥胖及相关血清学指标同样是哈萨克族牧民发生新发高血压的独立危险因素 研究显示，BMI提示的全身性肥胖、腰围提示的中心性肥胖分别是女性、男性哈萨克族牧民新发高血压的独立危险因素，在牧区牧民中，长期使用动物油脂做各种面点、炒菜；摄入过多的熏肉、腌肉、酥油等高脂饮食，致使脂肪在体内堆积，使牧民肥胖率增加；男性牧民中年之后，由于生理性性激素减少导致调节脂肪组织分布的作用减弱，故趋向于中心型肥胖。肥胖常伴随血液中血清学指标的变化，如血脂的异常，异常血脂会引起内皮细胞受损，血管通透性变化，损害血压的调控机制，诱发血压的升高。本研究血清学指标中总胆固醇异常也印证了血脂异常与高血压的关联。FANG 等［24]研究显示，超重/肥胖人群正确地认识并合理控制体质量，可以有效降低血压及改善血脂异常；WU 等［25]在进行的饮食因素与慢性病的队列研究中显示，每食用一天水果，高血压的发病率降低1.9%；每食用一天水果和蔬菜，高血压的发病率降低1.2%；因此，在哈萨克族牧民中降低脂肪的摄入、增加水果和蔬菜摄入量，可以降低血液黏稠度，增加血管弹性，降低血管紧张度，从而降低高血压的发病风险。

总之，新疆哈萨克族牧民新发高血压的发病率较高，高年龄、男性、有高血压家族史的牧民应该更加注重高血压的预防；同时，牧民膳食中腌熏肉食、马肠、酥油、奶茶等盐及油脂的过量摄入，并存吸烟、缺乏锻炼等不良行为，导致机体肥胖、血脂异常、血压异常等一系列的变化。因此，在哈萨克族牧民高血压的防治中，应重视高血压前期的早期诊断，综合评估并综合干预高血压的危险因素，以降低新疆哈萨克族高血压的发生风险，提高健康水平。

本文不足：

本研究对象仅为哈萨克族牧民，未能与当地的其他民族做横向对比，缺乏相关数据进行比较；同时未对其饮食习惯在哈萨克族牧民新发高血压的影响进行深入的探讨。