新型产后出血诊疗系统软件的临床应用

徐崧圆，梁升连，曹丽霞，应小燕

产后出血是产科严重的并发症，具有起病急、进展快、晚期难纠正的特点，严重威胁产妇的生命。产后出血是产科至今难以完全解决的问题，且临床对失血量常存在低估，有效预防产后出血、早期预警并及时采取措施对挽救产妇生命具有重要意义［1]。南京医科大学第二附属医院研发的一款新型产后出血诊疗系统软件（简称诊疗系统软件），可预测产后出血的风险并给出针对性的防治建议。本研究通过回顾性分析426例患者的产后出血情况，并与诊疗系统软件的预测结果进行对比分析，探讨该软件在产后出血预测中的临床应用价值，为产后出血的预防及诊治提供新的思路及方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-05-01至2017-05-01在南京医科大学第二附属医院住院分娩且发生产后出血的426例产妇为研究对象，年龄19～46岁，平均年龄（29.3±4.5）岁；阴道分娩182例，剖宫产244例；初产妇323例，经产妇103例；孕周＜37周47例，孕周37～42周379例，平均孕周（38.4±2.4）周；多胎妊娠（均为双胎妊娠）17例，单胎妊娠409例。

1.2 病例纳入、排除标准 纳入标准：符合第九版《妇产科学》中产后出血的诊断标准［2]，即产妇经阴道分娩后24 h内出血量≥500 ml或剖宫产胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml；为本院住院患者，患者及家属填写调查问卷表并知情同意。排除标准：既往有精神病史，孕期服用过抗凝或促凝药物，临床资料缺失。

1.3 治疗方法 均先采用常规处理办法（子宫按摩或压迫+宫缩剂应用）止血；若无效，则进行保守治疗（宫腔纱条填塞、宫腔水囊压迫止血、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞、双侧子宫动脉结扎和介入栓塞）；若保守治疗无效则进行子宫切除术（次全子宫切除术或全子宫切除术）。

1.4 研究方法

1.4.1 采用诊疗系统软件进行临床资料分析 本研究应用的是基于模糊理论的诊疗系统软件。该软件由南京医科大学第二附属医学院的应小燕团队研发并在临床应用，自2012年获得国家专利（专利号2012SR114872），并广泛应用于临床。将426例产后出血产妇的临床资料录入诊疗系统软件，回顾性分析发生产后出血的风险、产后出血的原因及防治措施，与临床实际出血量及出血原因进行比较。产妇的临床资料包括：一般情况（年龄、孕周、孕产次、既往病史、妇科手术史）、此次妊娠并发症（妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、妊娠合并瘢痕子宫、妊娠贫血、妊娠期甲状腺功能减退、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期肾病）、分娩情况（分娩方式、产程进展、产后出血量）。

1.4.2 诊疗系统软件使用方法 打开界面后可见软件分为6大功能模块，分别为“病情录入与评判”“产后出血资料查询”“病人资料管理”“软件使用说明”“相关视频及论文”“相关图片及PPT”，登录后可进行相应操作（见图1）。用户登录后输入本次妊娠相关信息，根据产妇的“现病史”“既往史”“妊娠合并症”“妊娠并发症”“分娩中因素”，经计算机模糊程序综合评判后提供个体化诊疗（见图2）。

本研究创新点与不足：

创新点：本软件对宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍引起的产后出血有较好的预测作用。其使用简便，以计算机模糊理论为基础，结合国内外产后出血大样本循证医学资料，总结产后出血的高危因素及所占权重较准确，构造出的数学函数及模型较合理，便于产后出血风险度快速查询并提供治疗对策，根据孕产妇的基本情况进行个体化的诊疗，方便医务工作者使用，能为经济欠发达地区、救治经验不足的医务工作者提供较好的指导。

不足：本软件对软产道损伤的估计尚有欠缺，原因系该因素较其他三种出血原因复杂，因此需收集更多资料进行相关部分的完善。

诊疗系统软件预测产后出血风险指数及产后出血原因：0＜风险指数≤20为低度，20＜风险指数≤25为中度，20＜风险指数≤33为高度，风险指数＞33为极高度；产后出血原因分别为“宫缩乏力”“软产道损伤”“胎盘因素”“凝血功能障碍”（见图3）。诊疗系统软件给出可能的发生出血原因后，用户可点击“产后出血资料查询”界面，各个出血原因下列有“救治要点”“分类”“出血特点”“病因”“临床表现”“诊断”及“处理方法”小标题，可提供相应咨询（见图4）。同时管理模块可以完成对病例信息的权限管理、浏览、查询、添加、删除、修改等功能，可不断更新添加数据。随着新文献、新观点的出现和研究的深入，诊疗系统软件也可不断升级，使用者可以在原有基础上自行保存各类产后出血相关知识（见图5）。患者临床资料形成后可以存档，随时打印，以备医师参考。另外用户除了查询相关知识外，可以根据自己的需要实现信息的添加和更新。

1.4.3 实际产后出血原因、风险评估及出血量

1.4.3.1 记录产妇的实际产后出血原因。

1.4.3.2 实际出血风险依据出血量分为低、中、高、极高度，500 ml≤产后出血量＜600 ml为低度，600 ml≤产后出血量＜1000 ml为中度，1000 ml≤产后出血量＜1500 ml为高度，产后出血量≥1500 ml为极高度。

1.4.3.3 出血量测量采用称重法与容积法相结合的方法。称重法：出血量=〔胎儿娩出后接血湿敷料重量（g）-接血前干燥敷料重量（g）〕/1.05；容积法：产后用弯盘收集血液后置入量杯测量出血量［3]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用配对χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 本研究中358例（84.0%）患者在纠正出血原因、手法按摩、药物使用、输血、补液等对症治疗后出血量逐渐减少，宫缩情况好转，保守治疗成功；余68例（16.0%）患者经常规处理后出血未见减少，采用保守治疗，包括B-lynch缝合、宫腔纱条填塞、宫腔水囊压迫止血、双侧子宫动脉结扎和介入栓塞。本研究中部分患者采用多种手术止血方法，63例患者在保守治疗后出血渐止，均成功保留子宫；5例患者在经手法按摩、药物使用等措施后无明显好转，为抢救生命行子宫切除术，其中1例中央型前置胎盘患者在经历手法按摩、药物使用、输血无效后因出血情况凶猛，患者休克，紧急行次全子宫切除，1例凝血功能障碍患者经输血、B-lynch缝合后症状无好转，行次全子宫切除，3例患者在行介入栓塞后出血无减少，行次全子宫切除，1例瘢痕子宫患者在经宫腔纱条填塞、双侧子宫动脉结扎无效后行全子宫切除。本研究无产妇死亡，死胎5例，余新生儿随访均预后良好。

2.2 产后出血风险、出血原因 诊疗系统软件预测的产后出血风险、出血原因与实际情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。诊疗系统软件预测的低、中度产后出血风险产妇的产后出血原因主要为宫缩乏力，分别占100.0%和79.3%；高度产后出血风险产妇的产后出血原因主要为宫缩乏力和胎盘因素，分别占60.5%和31.4%；极高度产后出血风险产妇的产后出血原因主要为胎盘因素，占71.6%（见表2）。

图1 软件登录操作主界面Figure 1 Main login interface of the software

图2 病情录入与评判界面Figure 2 Interface of disease information input and its related evaluations

图3 病情综合评判结果界面Figure 3 Interface of comprehensive assessment results of the disease

图4 产后出血资料查询界面Figure 4 Query interface of postpartum hemorrhage data

表1 诊疗系统软件预测的产后出血风险、出血原因与实际情况比较〔n=426，n（%）〕Table 1 Comparison of the risks and causes of bleeding between predicted results and the actual occurrences

2.3 产后出血量 诊疗系统软件预测的不同产后出血风险产妇实际出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，诊疗系统软件预测的中、高、极高度产后出血风险产妇实际出血量多于低度风险产妇，高、极高度产后出血风险产妇实际出血量多于中度风险产妇，极高度产后出血风险产妇实际出血量多于高度产后出血风险产妇，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 诊疗系统软件预测的不同产后出血风险产妇实际出血原因〔n（%）〕Table 2 Actual causes of postpartum hemorrhage of parturients with different risks predicted by the software

表3 诊疗系统软件预测的不同产后出血风险产妇产后出血量比较（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

表3 诊疗系统软件预测的不同产后出血风险产妇产后出血量比较（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

注：与低度比较，aP＜0.05；与中度比较，bP＜0.05；与极高度比较，cP＜0.05

产后出血风险 例数 实际出血量低度 56576.4±12.4中度 178720.3±106.9a高度 1281126.5±123.4ab极高度 642039.4±902.5abc F值 241.64 P值 ＜0.01

图5 相关图片及PPT界面Figure 5 Interface of relevant pictures and slides

3 讨论

本研究中，诊疗系统软件预测低、中度产后出血风险产妇的产后出血原因主要为宫缩乏力，高度产后出血风险产妇的产后出血原因主要为宫缩乏力及胎盘因素，极高度产后出血风险者产后出血原因主要为胎盘因素，诊疗系统软件对于低、中、高、极高产后出血风险的患者预测结果均较准确，对于不同产后出血风险预测的出血量与临床实际出血量符合，但在出血原因预测方面，软件对宫缩乏力、胎盘因素及凝血功能障碍的预测较为精准，对软产道裂伤的预测效果欠佳。实际出血情况中，中度产后出血风险及高度产后出血风险患者较多，不同程度产后出血风险出血量与软件预测情况基本相符，随着风险升高各组出血量依次递增。

诊疗系统软件对软产道裂伤的预测尚有待提高，原因可能系本研究中该研究中针对软产道裂伤的样本量尚欠缺，后期需进一步扩大研究样本；另外软产道裂伤的相关因素较为复杂，孕妇精神紧张、过度疲劳、产程延长、滞产、软产道压迫时间过久，血液回流不畅，组织淤血，胎儿娩出时均可能导致软产道损伤，产程过短、产道未经充分扩张则易造成宫颈、阴道和会阴部位的严重裂伤［4]，产程中应用缩宫素不合理、人工破膜过早、急产、侧切口偏小不能满足胎头娩出，产力较强、胎头较快娩出时会阴保护欠佳、忽视娩肩的保护，均会增加软产道裂伤的风险，同时产后出血有时合并多重因素，出血原因可能互为因果，因此后期还需针对软产道裂伤的高危因素及防治做进一步的研究。

有文献表明宫缩乏力是产后出血最主要的原因［5]，确定出血原因为子宫收缩乏力的患者，首先使用药物、手法按摩等保守措施，同时应用缩宫素，联合药物比单项应用的止血效果更好［6-10]，本院除常规应用缩宫素外还使用卡前列甲酯、米索前列醇纳肛、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇注射等方法，效果也较单一运用缩宫素更佳［11]。在保守治疗无效后紧急行保守手术甚至切除子宫，术前联系输血科、ICU、手术室、介入科、新生儿科等，充分准备悬浮少白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血因子等，多学科团队制定严谨的围术期计划对治疗结果至关重要［12-13]。

目前产后出血依然是导致孕产妇死亡的主要原因，可引起失血性休克、弥漫性血管内凝血、继发性贫血、产褥感染、席汉综合征，甚至产妇及围生儿死亡等，产后出血的发病率和严重程度与人群的基本情况和处理方法有很大差异，早发现、早诊断、早处理对预防和控制产后出血有非常重要的作用。而模糊理论是一种非精确的、基于大数据大样本的经验性理论，在影像方面应用较多［14]，临床相对较少，南京医科大学第二附属医院应小燕团队此前应用该理论研发出最佳避孕方法电脑模糊综合评判软件［15]，投入使用后临床应用效果较好，本研究运用相同理论基础，在前期研究的基础上更进一步［16-18]，根据个体不同情况预测孕妇发生产后出血的风险及原因，并给出具体诊疗方案及相关建议，以求达到减低产后出血的发生率、减少出血量，预防不良事件的发生的目的。

产科医师常容易对如多胎、高龄、胎位异常、血液系统疾病等高危产妇采取产后出血预防措施，而无明显高危因素的产妇也可能发生产后出血，其入院后可能因产程发动后睡眠、饮食、精神不佳，发生产后出血的概率升高，因此更要重视每例患者的身心状态，树立以预防为主的思想，及时启动产科危重症救治，避免严重产后大出血及其并发症的发生。

总的来说，基于模糊理论的诊疗系统软件在临床应用中真实可信，能较准确地评估产后出血的发生及出血原因，具有较好的临床应用价值，不仅适用于发达城市，更可为偏远地区的乡镇诊所、卫生院等提供临床资料参考，减少产后出血的发生，降低子宫切除率，为母婴安全保驾护航。