心电图胸导联R波递增不良老年慢性心力衰竭患者的临床特征及预后

曹诗红 陈家和 俞娜

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是导致老年人群入院和发生心源性死亡最常见的原因之一，其患病率在60～80岁的老年人中高达15%～20%，CHF患者住院率约占同期心血管疾病人群的20%，然而死亡率却高达40%左右[1]。心电图胸导联R 波递增不良（poor R wave progression，PRWP）属于临床心电学领域中的常见现象，心电图检查主要表现为V1～V4的R波未能逐渐增高或发生降低（振幅递增不足或逆向递增）。此类情况正常健康人群中PRWP检出率约为5%～7%，然而更多的出现在具有病理情况的心血管疾病患者中[2]。既往临床研究认为PRWP属于等位性Q波表现之一，因此用来辅助评价前壁心肌梗死的发生[3]。此后，在辅诊心肌病、束支传导阻滞等中发挥了重要的作用[4]。最近有研究显示PRWP在诊断CHF中具有一定的临床价值[5-6]。然而，目前针对伴有PRWP的CHF患者临床特征，且对患者预后造成影响的报道极少。鉴于此，本研究旨在探讨老年CHF伴PRWP患者的临床特征，及其对患者预后的影响，为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年3月至2018年3月我院收治的老年CHF患者148例为研究对象，男83例，女65例，年龄60～78（65.31±5.27）岁。按照是否合并PRWP分为观察组（合并PRWP，40例）和对照组（无 PRWP，108例）。纳入标准：（1）年龄≥60岁，诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]相关标准；（2）NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）入院后均能顺利完成各项检查（如6min步行试验），且能够与医师正常交流，并完成日后的随诊。本研究经过本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：（1）心肌梗死、束支传导阻滞、早期复极综合征、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、右位心、心包疾病、气胸、预激综合征、心房颤动、肺源性心脏病等；既往接受CRT治疗或心脏手术者；（2）伴有严重的肺、肝、肾等脏器功能障碍，急性脑血管疾病，严重的感染性疾病，造血系统疾病，恶性肿瘤；（3）精神障碍或认知功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料及实验室检查 收集患者入院后的性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟与饮酒史、NYHA心功能分级、入院时收缩压、舒张压、心率、合并基础病（冠心病、高血压、糖尿病、扩张性心肌病）、相关药物治疗情况；记录心力衰竭类型[射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）、射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）和射血分数中间范围型心力衰竭（HFmrEF）]。入院后在医师监督下实施6min步行试验，按照美国胸科协会（ATS）制订的6min步行试验分级标准分为[7]：极重度运动耐量受损＜300m；重度运动耐量受损300～374m，中重度运动耐量受损375～450m；轻度运动耐量受损为＞450m；采用意大利百胜MyLab75心脏彩超检测仪记录患者左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、E/A；左心室Tei指数=[左心室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）]/左心室射血时间（ET）[8]；并记录舒张末室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），按照 Devereux公式[8]求出左心室质量（LVM）=0.8×1.04[（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3]+0.6，最后计算左心室质量指数（LVMI）（LVM/体表面积）。血清氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）采用免疫酶联吸附（ELISA）法测定。

1.2.2 心电图检测 采用迪姆软件（北京）有限公司DMS300-BTT02心电图仪对患者进行心电图检查，走纸速度为25mm/s，定标为10mm/mV。PRWP的诊断标准：按照《黄宛临床心电图学》[9]中Zema诊断标准：心电图胸导联中 RV1＞RV2和（或）RV2＞RV3和（或）RV3＞RV4；或 RV2＜0.3mV、RV3＜0.3mV。主要结果评定均由我院心电图室2名专业医师实施。

1.2.3 随访情况 以患者入院后为起点，至入院后1年为随访终点，记录终点事件包括恶性心律失常（需要紧急处理）、心力衰竭再入院、心源性死亡。比较两组患者的上述指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验；计数资料以百分率表示，两样本比较采用χ2检验；等级资料比较采用非参数Wilcoxon秩和检验；老年CHF患者发生终点事件的相关因素采用非条件二分类logistic回归方程分析（逐步分析法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 见表1。

由表1可见，两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、入院血压和心率、合并基础疾病、药物治疗方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者心力衰竭类型分布情况的比较见表2。

由表2可见，两组患者心力衰竭类型比较差异有统计学意义（P＜0.01），其中观察组HFrEF比例最高，HFpEF比例最低。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者心力衰竭类型分布情况的比较[例（%）]

2.3 两组患者NYHA心功能分级、6min步行试验分级与距离的比较 见表3。

由表3可见，观察组NYHA心功能分级与平均分级明显高于对照组，6min步行试验分级与平均距离明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或 0.01）。

2.4 两组患者超声心动图检查指标、NT-proBNP水平的比较 见表4。

表3 两组患者NYHA心功能分级、6min步行试验分级与距离的比较[例（%）]

表4 两组患者超声心动图检查指标、NT-proBNP水平的比较

由表4可见，观察组LVEF明显低于对照组，LVEDd、LVMI、左心室 Tei指数、NT-proBNP 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.5 两组患者随访后终点事件发生情况的比较 见表5。

由表5可见，入院后随访1年，观察组恶性心律失常、心力衰竭再入院、心源性死亡发生率略高于对照组，但差异无统计学意义（均P＞0.05），观察组终点事件总发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 老年CHF患者预后情况logistic回归方程分析见表6。

由表6可见，logistic回归方程分析显示PRWP是老年CHF患者预后不良的独立危险因素（OR=1.855，95%CI：1.527-4.560，P＜0.05）。其次，NYHA分级、左心室Tei指数、NT-proBNP亦是患者预后不良的独立危险因素，6min步行试验距离（增高）是保护性因素。

表5 两组患者终点事件发生率的比较[例（%）]

3 讨论

PRWP最早是由国外学者Zema[10]提出的一种心电图现象，早期在急性前壁心肌梗死患者中较为常见（约有30%～55%）。该类心电现象虽然在正常人群中能够检出，然而在器质性病变患者中则更为常见，有研究显示，除外心肌梗死，合并有心肺疾病的住院患者中PRWP检出率约为10%～30%，器质性病变类型中以束支传导阻滞、右位心、气胸、肺支气管病变、肺源性心脏病等常见[3]。既往临床中对于除心肌梗死患者外的患者伴有PRWP并未给予足够的重视，然而最近的一项有5 613例健康人群的前瞻性队列研究显示，合并PRWP的男性、女性人群心血管死亡风险是非PRWP的男性、女性人群的1.85倍和3.02倍[11]。此外，在扩张型心肌病患者中PRWP检出率较高，且常提示心肌间质纤维化、心腔扩张变薄更为严重[12]。

表6 老年CHF患者预后情况logistic回归方程分析

既往的文献[13]曾有叙述心电图对CHF的诊断并未有很大的帮助，然而此观点相对比较陈旧。此外，心血管学术界又认为QRS时间、QRS波群低电压在评估CHF病情与预后中发挥了重要的作用[14-15]，但临床仍未将PRWP纳入CHF的诊治评估体系当中。随着对CHF心电学研究的不断深入，最新的研究认为PRWP的发生与各种原因（缺血性亦或非缺血性）导致的CHF密切相关，且提供了一个除超声心动图、心脏核磁检查、血清学指标等以外的手段以诊断CHF[4-5]。虽然此研究阐述了CHF发生PRWP的相关基本机制，然而，可惜的是此研究并未进一步分析伴有PRWP的CHF患者的临床特征以及对患者预后的影响，对指导接下来的临床治疗工作仍有欠缺。本研究结果显示，观察组HFrEF比例显著高于对照组，提示了伴有PRWP的CHF患者LVEF降低型心力衰竭最常见。LVMI是影响左心室功能的重要因素，亦是反映心室重构的客观之一；Tei指数称之为心肌做功指数，其测量不受心率、心室腔压力和心室几何形态等的影响，目前被认为是一种评价整体心室舒缩功能的新指标[16]。NT-proBNP属于心室肌细胞分泌的生化标志物，在评价心功能状态、心肌缺血程度、心室重构和心源性死亡方面具有较高的特异性与敏感性[17]。本研究结果显示观察组NYHA 分级、LVEDd、LVMI、左心室 Tei指数、NT-proBNP高于对照组，6min步行试验距离、LVEF低于对照组，提示了伴有PRWP的CHF患者心功能较差、心室重构程度偏重、运动耐量偏低。观察组终点事件总发生率高于对照组，且经过logistic回归方程分析进一步显示了PRWP是患者预后不良的独立危险因素。

CHF患者出现PRWP的病理生理机制且预后不良有以下几个原因：R波反映了心室复极，其升高不良常提示有心室电压降低。CHF由于心脏压力和容量负荷过重，机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与交感神经系统激活，导致心肌肥大增生，心肌间质纤维化，心室重构，造成有效的心肌工作细胞数量减少，以致其动作单位电流减少或电压降低[17-18]，从而在心电图中表现出R波振幅的降低。此外，CHF患者中心肌缺血，心肌细胞水肿等均能导致心肌细胞静息膜电位减低，动作电位中0相和1相传导速度减慢以及振幅缩小[18-21]，推测以上对发生PRWP起到重要作用。且心室重构越重、心脏收缩功能越差或心肌缺血程度越重，PRWP就越明显，预后不良。

综上所述，伴有PRWP的老年CHF患者中以HFrEF最为常见，且心功能状态较差、心室重构程度偏重、运动耐量偏低，可能是患者预后不良的独立危险因素，应当密切关注PRWP现象，给予临床重视。