颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉硬化狭窄的回顾性分析

夏友传，乔 彤，司春强，薛清泉，梁双超，冯桂林

(1. 皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 血管外科，安徽 芜湖 241001；2. 南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科，江苏 南京 210000)

颈动脉硬化狭窄(carotid arteriosclerosis stenosis，CAS)是由于高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等危险因素致颈动脉内膜下出现脂质样钙化斑块，逐步扩展致管腔变细、闭塞，由于颈动脉是颅内的主要供血血管，因此颈动脉狭窄或闭塞时患者可出现反复头晕、头昏、头痛等不适症状，部分患者可出现轻重不等的记忆力减退、反应迟钝、情感淡漠以及性格改变等，严重者可导致晕厥、脑梗死等[1]。我们通过颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)将增生斑块予以切除，解除了血管狭窄，增加了脑供血，预防了脑梗死的发生。现将弋矶山医院血管外科2016年1月～2019年4月收治的因颈动脉狭窄行CEA 7例患者的临床资料进行分析总结，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共7例，男性5例，女性2例，平均年龄(64.25±6.23)岁；1例为两侧颈动脉均有显著硬化狭窄，其余6例均为单侧病变。合并有脑卒中者1例次，糖尿病者2例次，高血压者6例次；其中5例有长期大量吸烟史，无任何头昏头痛等不适症状患者1例。2例行外翻CEA，5例行经典CEA；颈动脉平均阻断时间(19.13±2.42)min。

1.2 方法 患者在术前均进行了颈部血管超声和颈动脉CT血管成像等检查，明确了颈动脉狭窄的部位、程度。对没有明显头昏头晕等不适症状但狭窄超过管腔的70%以上以及对伴有头昏、TIA等症状的患者但狭窄超过50%的都可以考虑行 CEA，术前有高血压的患者要控制好血压，根据颈内动脉是否容易暴露以及有否扭曲决定采用何种内膜剥脱方式，如颈动脉分叉较高，暴露有难度，且颈内动脉有扭曲者，采用外翻 CEA相对较易。手术方式：其中3例患者因担心对侧颅内血流是否能充分代偿，我们预先采用患侧颈丛麻醉，解剖出颈总动脉，并绕带阻断8～10 min，期间与患者不断交流，观察患者神志反应情况，如果患者无特殊不适，反应情况良好，再行全麻。另4例患者根据术前的颅内 CTA评估健侧颅内血流能充分代偿，发生脑卒中的风险低，直接全麻，充分解剖颈部动脉，游离备阻断，颈动脉窦部可用局麻药浸润阻滞，进行全身肝素化的同时升高血压，待收缩压高值达到170 mmHg左右后，这时可以阻断颈总、颈内及颈外动脉，在颈内动脉分叉处动脉前壁做纵行切口，切口向上延续至内膜无明显斑块部位，通过内膜剥脱器将增生内膜完整剥除，生理盐水冲洗血管剥离面，将活动性的小斑块及碎屑彻底清除，然后用6-0 Prolene缝线吻合血管，检查远端动脉血管搏动良好且无渗血后，按照颈外、颈总和颈内的顺序开放动脉，并逐步降压至正常水平，放置负压引流，关闭切口。如术中行外翻式CEA，需在起始部横断颈内动脉，外翻外膜，将内膜斑块剥脱完整后，端侧吻合血管，其余处理与经典术式一致，颈部血流开通后，为预防脑缺血再灌注损伤及脑水肿的发生可给予地塞米松及甘露醇静滴，术后予以抗血小板治疗，适度抗凝，目的是使收缩压控制在120 mmHg上下。

2 结果

本组资料中的术前有头昏、黑朦、反应迟钝等症状的病人，经手术后认知程度都有很大的改变[2]，思维较前清晰，反应较前灵敏，精神状态较前饱满，头沉重感较前减轻，部分有耳鸣、颅内异响的患者自觉症状也有不同程度的好转，无头晕、TIA症状发作。未出现术侧血管再狭窄及脑梗死病例，无伸舌偏移及声音嘶哑病例，无脑出血及死亡病例，出现伤口血肿1例，经切口引流换药后痊愈，无感染病例。

3 讨论

CEA在我国经过几十年的临床实践与发展，积累的临床诊治经验非常丰富，开展CEA的患者呈逐年增加的趋势，目前国内一些较大的医疗中心均常规开展此项手术，CEA已成为颅外 CAS治疗的“金标准”[3]。

CEA相对简单，但术后切口内血肿等并发症仍较易出现，其主要与血管缝合是否确切，肌肉及皮下组织创面有无明显渗血，以及术后切口内的引流是否良好有关。由于颈部活动度较大，难以压迫，皮下及组织间隙内容易出现渗血及淋巴液的集聚，引流不畅易造成感染，本组资料中出现的1例血肿就是术中止血不完善，术后又抗凝治疗及引流不畅所致，但术中动脉如是采用人工补片的话一旦出现感染，后果就很严重，甚至会出现死亡，笔者一般不主张用人工补片，最好使用自体静脉做补片。颅神经的损伤是另一种较常见的并发症，其中最常见的就是舌下神经受损，出现舌头歪斜、偏向患侧，多与术中操作动作粗暴拉扯有关，一般3～6月左右逐渐恢复，本组资料中虽未出现相关的神经损伤症状，但并不代表不易发生，所以在手术暴露时要注意加强对神经的保护。另外，部分患者术后可出现血流动力学不稳定，表现在术后血压下降或升高，血压下降可能是手术中剥离了颈动脉窦部斑块，感受器明显受到血流冲击，致交感神经受到抑制，迷走兴奋，心率下降所致，更主要的考虑可能是病人循环液体量不足或心功能不全所致。也有部分患者术后血压升高，如果病人在术前血压控制不良的情况下更易出现，原因不甚明确。对于表现术后低血压的患者如排除了心功能因素后在充分给予补液的情况下仍较低，可给予适量的血管活性药物等，维持血压的稳定，对术后出现高血压的患者可给予静注硝普钠，其是一种快速安全有效的药物。还有部分患者术后出现头部及眼睛胀痛，甚至伴有视物模糊，神经精神系统方面的变化如幻觉等，应考虑是术后脑高灌注综合征可能，其原因可能是由于大脑长期缺血，脑血管自身调节功能障碍所致，本组资料中未出现明显的脑高灌注现象，多数症状轻微，且持续时间短，病人很快恢复正常。控制理想的血压对避免或缓解患者出现的脑高灌注综合征非常必要[4]，降压治疗的药物选择上有人认为降压应尽量避免使用血管扩张药物如钙离子拮抗剂等，他们能使血管扩张，增加了脑血流量，易加重脑灌注的损伤，具有β及α1受体阻断作用的拉贝洛尔能降低平均动脉压，对脑血流影响小。另外CEA术后颅内及血中儿茶酚胺释放增加，能在中枢神经系统起作用的肾上腺素能受体阻滞剂的可乐定就是一个理想的选择，能降低血压，不增加脑血管流量，因此有人推荐应用拉贝洛尔和可乐定作为一线降压药物[5-6]。

脑梗死是CEA术后的严重并发症，其发生可能与术中对侧脑循环代偿不良、解剖颈动脉时斑块脱落、颈动脉内膜面剥离不光整、血管吻合口狭窄或继发血栓形成等有关，其中造成术后脑梗死的重要原因是剥离面有残留的小的活动内膜，血管剥离面不光整[7]，故术中内膜面尽量剥离完整，操作要轻柔，如出现对侧颅内循环代偿不良者可以考虑在术中临时放置颈动脉转流管，采用血管补片纠正血管狭窄等措施或许能避免脑梗死的发生，但也有人认为术中放置颈动脉转流管增加了手术时间及血管缝合的难度，同时也增加了术中斑块脱落的风险，故不建议采用，尤其在采用外翻的手术方式的情况下，因此术中颈动脉转流管是否需要放置还需要探讨[8-9]。

要避免 CEA术后相关并发症的发生，对病人适应证及手术方式的选择很重要，对于高龄、心肺功能较差的患者尽量选择颈动脉支架植入术，避免CEA手术后患者出现肺部感染、呼吸衰竭，心功能不全，心肌梗塞及脑梗死等意外事件出现。术前应通过影像学解剖定位标志评估颈动脉分叉的位置，避免位置过高，造成手术暴露的困难，增加了神经损伤的概率及内膜剥脱和血管缝合的难度，易造成并发症的出现。颈内动脉纤细的患者选择经典CEA还是选择外翻CEA？一般多选择行外翻CEA，由于血管的环形吻合不易出现吻合口的狭窄(图1A、B)。

A.术前颈动脉CTA示右颈内动脉近端闭塞，远端纤细，呈休眠状态；B.术后CTA示右颈内动脉近端狭窄消失，远端动脉显影良好。

图1 右颈动脉狭窄内膜剥脱术前、术后CTA变化

另外对手术细节的控制也非常重要。如术中不要用力按压动脉，加强神经的保护等。对颈动脉远端内膜呈游离状态的，应将内膜固定，避免远端内膜漂浮或形成夹层致血管堵塞，缝合完毕要注意血管的开放次序，血管吻合时一定要均匀牢靠，避免针距稀疏，缝线紧张度不一样，完毕检查缝合后的血管搏动情况。因此，控制好整个手术过程中的细节，是减少术中术后手术相关并发症的关键因素。

CEA手术的目的是改善脑供血，减少脑血管意外事件的发生率，但也有较高的手术风险，因此对 CAS的病人采取预防性的手术应严格掌握其适应证，但我们通过严格的术前评估，精细的手术操作，精心的围手术期管理，手术相关并发症的发生率可以明显减少，因此选择合适的患者，配合良好的手术治疗及精心护理，能及时发现问题并处理，能避免很多并发症的发生，因此值得我们在临床上去开展此项技术。