改良绷带在老年病人PICC维护中的应用1)

老年人皮下组织松弛、血管不易固定，加之外周静脉血管壁弹性纤维减少，管壁中层钙化，易导致血管增厚、管腔狭窄、弹性较差、脆性增加、回血缓慢及凝血较快，进而造成穿刺难度加大[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)操作简单、 留置方便、可减少病人反复穿刺的痛苦[2-4]，其作为中长期静脉通路的良好选择，已在临床得以广泛应用，但因导管在病人体内留置时间较长，也可能增加并发症发生风险[5]，尤其是非计划脱管发生率为8.20%～22.72%[6-8]。葛晓霞等[6-7]认为老年病人适应性低、自知力较差、健忘、皮肤松弛、缺乏对留置导管的自我保护意识，其非计划脱管率较高。为了加强老年病人PICC护理效果，防止非计划脱管，我科护理人员采取改良绷带对老年病人PICC进行外固定，并取得了一定效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年—2017年在我科进行PICC置管或带管入院的210例60岁以上老年病人作为研究对象。研究对象对本研究均知情同意。排除标准：①对透明敷贴过敏；②皮肤病病人。将2016年进行PICC置管或带管入院的105例病人设为对照组，将2017年进行PICC置管或带管入院的105例病人设为试验组。对照组：年龄65～90岁，平均年龄78岁；男67例，女38例；意识清楚，能正确表达感受者72例，意识不清或无法正确表达感受者33例。试验组：年龄62～91岁，平均年龄77岁；男71例，女34例；意识清楚，能正确表达感受者70例，意识不清或无法正确表达感受者35例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

使用袜套对PICC进行外固定。病人使用的PICC导管均为巴德公司生产的4 Fr单腔管道，敷贴均为BD公司生产的8 cm×10 cm透明敷贴。外固定具体实施及护理均由经过统一培训的护士进行。袜套外固定具体方法：常规PICC维护后，外露延长管路使用胶布给予U固定；根据病人上臂围选择适宜的丝袜、棉袜等，将其两端剪开，形成袜筒，套于病人PICC置管处。

1.2.2 试验组

在PICC导管来源及规格、透明敷贴来源及规格、外固定操作护士及PICC导管常规维护方法均与对照组相同的基础上，将普通棉质绷带进行改良，并用于PICC外固定。改良绷带结构详见图1、图2。改良绷带主体采用双层棉质纱布缝制而成，长度为0.8～1.5 m，宽度为20 cm；正面设有2组魔术贴母扣，每组长度为20 cm，位置与改良绷带主体右侧边界相距14 cm，绷带背面设有1组魔术贴公扣，宽度为4 cm；主体左侧连接2条医用胶布，右侧连接2条尾带，尾带直径0.5 cm。改良绷带具体使用方法：常规进行PICC导管维护后，外露延长管路先不予胶布固定；敷贴处使用传统绷带给予包裹外固定；取5 cm长的医用胶布，一半贴于绷带头端，一半贴于置管处皮肤，其目的是防止绷带移位；固定时绷带覆盖面积上下超过敷贴边缘5 cm，松紧度以能放入一指为宜；将改良绷带主体左侧医用胶布与皮肤粘贴后，由下向上开始螺旋形缠绕，后圈压前圈1/3为宜，PICC延长管端U形放于绷带上，再继续缠绕绷带，直至PICC延长管及透明敷贴全覆盖于绷带下；魔术贴公母扣相黏，尾带打结固定。

1—改良绷带主体；2—医用胶布；3—魔术贴母扣；4—尾带

图1改良绷带正面图

1—医用胶布背贴；2—魔术贴公扣

1.3 评价指标

干预1年后进行数据采集。①PICC管道维护难易程度。调取病人维护手册获得PICC管道维护间隔时间数据。正常程度：每周维护1次；轻度困难：5～7 d维护1次；中度困难：2～4 d维护1次；重度困难：2 d以内维护1次。维护频次应排除因外固定问题而产生的维护次数。②因固定不当导致非计划脱管率。包括导管部分脱出>5 cm者及全部脱出者。③病人舒适度[9]。根据视觉模拟评分法原理，将10 cm长的纸尺平均划分为5个刻度，告知病人数值越小表示越不舒服，请病人在纸尺上指出自己感受到的舒适数值。研究者按照病人指定数值记录结果。刻度1表示很不舒适，刻度2表示不舒适，刻度3表示较舒适，刻度4表示舒适，刻度5表示很舒适。④护士操作便利性[9]：根据视觉模拟评分法原理，将5 cm长的纸尺平均划分为5个刻度，告知护士数值越小表示越不便利，请护士在纸尺上指出其认为的便利数值，研究者按照护士指定数值记录结果。刻度1表示很不便利，刻度2表示不便利，刻度3表示较便利，刻度4表示便利，刻度5表示很便利。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PICC管道维护难易程度比较(见表1)

表1 两组PICC管道维护难易程度比较 次(%)

注：两组PICC管道维护难易程度比较,Z=-16.184，P=0.000

2.2 两组病人非计划脱管率比较

对照组105例病人中12例病人(11.43%)发生非计划脱管，试验组105例病人中4例病人(3.81%)发生非计划脱管，两组比较差异有统计学意义(χ2=2.093，P=0.038)。

2.3 两组病人舒适度比较

对照组105例病人中72例病人数据有效，其中53例病人(73.61%)感觉很舒适，试验组105例病人中70例病人数据有效，其中43例病人(61.43%)感觉很舒适，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.385，P=0.168)。

2.4 两组护士操作便利性比较

对照组105例病人中98例病人(93.33%)的护理操作使护士感觉很便利，试验组105例病人中34例病人(32.38%)的护理操作使护士感觉很便利，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.722，P=0.000)。

3 讨论

两组PICC管道维护难易程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良绷带能使PICC管道维护难度下降，减少导管维护频次，减轻护士工作量。对照组非计划脱管12例，占11.43%，试验组非计划脱管4例，占3.81%，两组非计划脱管率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良绷带能降低老年病人非计划脱管率。PICC固定不牢是导致老年病人非计划脱管的重要原因，而管道外固定不牢又由以下原因引起：①出汗导致透明敷粘贴合力下降、卷边，失去固定作用；②认知障碍病人抓挠，撕扯置管部位；③置管手臂在活动中与衣服摩擦引起敷贴卷边，最终至管道滑脱；④病人穿脱衣物时不慎牵拉导管以至脱管。本研究针对丝袜或棉袜外固定无法根据臂围灵活调节大小，过紧影响置管侧肢体血液循环；过松易在穿脱衣物或肢体活动时出现导管移位，甚至脱管等弊端，制作改良型绷带，该绷带的医用胶布使绷带头端与皮肤粘贴，可以防止绷带移位；缠绕时每一圈需要压住前一圈的1/3，外露延长管反折保护于缠绕的绷带中，可以实现外露管路全覆盖，固定牢固；同时，根据病人合作情况采用活结或死结，可以增加认知障碍病人解开绷带的难度，方便医护人员及陪护人员及时发现、制止其拔管行为，进而防止非计划脱管发生。但两组护士操作便利性比较，对照组固定方法优于试验组(P<0.05)，其原因包括试验组固定法会使单个病人导管维护时间增加；采用试验组的固定法后，护士在观察导管时需要打开绷带；试验组所使用的绷带弹性较差，考虑到病人舒适度，仅适合在肘上置管病人中使用。尽管如此，就综合角度而言，试验组使用改良后绷带利大于弊，如其能降低导管维护难度，减少导管维护频次，减少护士工作量并降低病人非计划脱管率；其为棉质纱布，具有透气、不易过敏、取材简单、成本低廉等优势；且多名研究者认为减少PICC置管术后并发症发生，应提倡肘上置管[10-12]，与本研究中的改良绷带用法相适应。