医务人员临终关怀态度及影响因素研究

临终关怀(hospice care)又称安宁照顾、善终服务等，它是通过向临终病人及家属提供生理、心理、社会等在内的全面照料，使临终病人生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得以提高，家属身心健康得到维护，进而使临终病人能够无痛苦、舒适、安宁地走完人生最后的旅程[1]。医务人员的临终关怀态度、知识掌握程度、死亡认知、临终关怀经历等都会影响其提供的临终关怀服务质量。研究表明：91%的护理人员在病人想要谈论死亡和将死时不知如何应对，有的护理人员会避免与病人谈论情绪问题，有的会选择不告诉病人疾病真实情况，而导致这些不同反应的原因可能是其对临终关怀态度、经验及理解不同[2]。本研究通过了解我国医务人员临终关怀态度整体水平，找出临终关怀态度薄弱点，分析医务人员临终关怀态度的影响因素，旨在为改善医务人员临终关怀态度，提高临终关怀服务质量提供合理化建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

利用目的抽样法抽取武汉市某大型三级甲等综合教学型医院的378名临床医务人员作为研究对象。纳入标准：①获得我国医师和护理人员执业证书并在临床工作；②知情同意，自愿参与调查；③能完全理解问卷内容。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

①自行设计的一般资料调查问卷，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、科室、职称、工龄、宗教信仰、身体状况、职业、亲人离世经历、重大疾病经历、参加葬礼或遗体告别仪式情况、每年治疗或护理终末期病人例数、临终关怀培训情况、当前经历17项内容。②中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表(FATCOD-B)[3]：该量表共有29个条目(原量表30个条目，汉化后条目10被删除)，量表总Cronbach′s α系数为0.796，重测信度为0.959，内容效度为0.92，量表分6个维度，分别是针对临终关怀病人利益的态度、针对临终关怀病人关怀的态度、针对家属支持性必要性的态度、与临终病人交流的态度、针对病人家属的关怀态度、针对照顾临终病人出现恐惧不安心理的态度。量表条目得分采用Likert 5级评分法，按照“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”正向问题依次赋分1分、2分、3分、4 分、5分，反向问题依次赋分5分、4分、3分、2分、1分，条目1、条目2、条目4、条目12、条目16、条目18、条目20、条目21、条目22、条目23、条目24、条目25、条目27、条目30是正向计分，条目3、条目5、条目6、条目7、条目8、条目9、条目11、条目13、条目14、条目15、条目17、条目19、条目26、条目28、条目29为反向计分，总分越高说明临终关怀态度越积极。

1.2.2 调查方法

将问卷下发到医院不同临床科室418名医务人员处，向被调查者耐心、细致地讲解调查目的以及问卷填写方法，问卷全部当场回收，每名医务人员填写问卷花费时间8～10 min。本次共发放问卷418份，回收问卷405份，剔除大篇幅回答不全、有规律选择以及全部问题勾选同一答案的无效问卷，共回收有效问卷378份，有效回收率为90.4%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析[4]，采用描述性分析方法表示量表总分及单个条目得分情况；采用单因素方差法和两独立样本t检验法分析医务人员一般特征对临终关怀态度得分的影响；采用多元线性回归分析对所有对医务人员临终关怀态度得分有影响的因素进行进一步分析，明确医务人员临终关怀态度的主要影响因素，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员一般资料(见表1)

表1医务人员一般人口学资料(n=378)

项目人数构成比(%)性别 女32485.7 男5414.3年龄 21～25岁10126.7 26～30岁16944.7 ≥31岁10828.6民族 汉族36696.8 其他123.2婚姻状况 已婚21757.4 未婚及其他16142.6文化程度 硕士及以上6316.7 本科及以下31583.3职称 高级61.6 中级7920.9 初级28575.4 缺失值82.1工龄 ≤5年19752.1 6～10年12833.9 ≥11年5314.0宗教信仰 有51.3 无37398.7身体状况 健康23261.4 良好11129.4 一般及以下359.3职业 医生7519.8 护理人员30380.2科室 消化内科195.0 心内科4511.9 血液内科277.1 呼吸内科277.1 神经外科195.0 器官移植266.9 儿科重症236.1 重症监护室318.2 骨科287.4 创伤外科287.4 心脏外科297.7 肿瘤科205.3 肾内科297.7 老年科277.1亲人离世经历 有25768.0 无12132.0重大疾病经历 有205.3 无35894.7参加葬礼或遗体告别仪式情况 有29177.0 无8723.0每年治疗或护理终末期病人数 ≤4例22960.6 5～8例5113.5 ≥9例7920.9 缺失值195.0临终关怀培训情况 从未接受相关培训7519.8 偶尔接受相关培训24765.3 较多接受相关培训5614.8当前经历 有亲人处于疾病终末期318.2 无亲人处于疾病终末期34791.8

2.2 医务人员临终关怀态度得分

2.2.1 医务人员FATCOD-B得分

医务人员FATCOD-B总分基本符合正态分布，总分为(100.58±8.95)分。医务人员FATCOD-B条目均分为(3.46±0.31)分，各条目得分详见表2。

2.2.2 医务人员FATCOD-B各维度得分(见表3)

2.3 医务人员一般特征对FATCOD-B得分的影响

2.3.1 影响医务人员FATCOD-B得分的单因素分析

剔除职称及每年治疗或护理终末期病人例数中的缺失值后进行单因素分析(职称剔除缺失值后人均FACOD-B得分为100.69分，护理终末期病人例数剔除缺失值后人均FATCOD-B得分为100.84分)，结果详见表4。对部分方差分析结果差异有统计学意义的项目进行组内两两比较，结果显示：年龄≥31岁的医务人员与年龄为21～25岁的医务人员和年龄为26～30岁的医务人员比较，FATCOD-B得分差异均有统计学意义(P<0.05)，而年龄为21～25岁的医务人员与年龄为26～30岁的医务人员比较，FATCOD-B得分差异无统计学意义(P>0.05)；高级职称医务人员与中级职称医务人员和初级职称医务人员比较，FATCOD-B得分差异均有统计学意义(P<0.05)，而中级职称医务人员与初级职称医务人员比较，FATCOD-B得分差异无统计学意义(P>0.05)；身体状况评为一般及以下的医务人员与身体状况评为健康的医务人员和身体状况评为良好的医务人员比较，FATCOD-B得分差异均有统计学意义(P<0.05)，而身体状况评为健康的医务人员与身体状况评为良好的医务人员比较，FATCOD-B得分差异无统计学意义(P>0.05)；从未接受临终关怀相关培训的医务人员与偶尔接受临终关怀相关培训的医务人员和较多接受临终关怀相关培训的医务人员比较，FATCOD-B得分差异均有统计学意义(P<0.05)，而偶尔接受临终关怀相关培训的医务人员与较多接受临终关怀相关培训的医务人员比较，FATCOD-B得分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2 医务人员FATCOD-B得分多元线性回归分析

将单因素方差分析结果中差异有统计学意义的8个项目(性别、年龄、婚姻状况、职称、身体状况、科室、亲人离世经历、临终关怀培训情况)引入多元线性回归模型，采用逐步回归法进行分析，其中α入=0.05，α出=0.10。多元线性回归变量赋值情况见表5，多元线性回归结果见表6。

表2 医务人员FATCOD-B各条目得分情况分

表3 医务人员FATCOD-B各维度得分分

表4 影响医务人员FATCOD-B得分的单因素分析分

1)为方差不齐时Welch分析得出的F值

表5 多元线性回归变量赋值情况

表6 多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 医务人员临终关怀态度分析

3.1.1 医务人员FATCOD-B总分分析

本研究显示：医务人员FATCOD-B总分为(100.58±8.95)分，比王丽萍[3]的研究结果[(95.62±7.45)]分略高，比孟召霞[5]的研究结果[(102.99±10.92)]分略低，可能与抽样方法和样本量大小不同有关。同时，将我国不同地区研究者研究获得的医务人员FATCOD-B得分数据与日本[(118.90±9.95)分][6]、瑞典[(125.5±8.20)分][7]、以色列[(125.7±12.4)分][8]研究数据相比，结果显示：我国医务人员FATCOD-B得分相对较低，表明我国医务人员临终关怀积极性仍需进一步提高，可能与国外对死亡教育的探索开始于20世纪70年代初[9]，而我国对死亡教育的尝试性研究比国外晚20年[10]，我国医务人员对死亡教育的认识与发展相对滞后，且我国传统文化与死亡接受相冲突有关。

3.1.2 医务人员FATCOD-B各条目得分分析

本研究医务人员FATCOD-B各条目均分为(3.46±0.31)分，低于Mastroianni等[11]在意大利的研究结果[(3.8±0.3)分]和Lange等[12]在美国的研究结果[(4.30±0.36)分]。进一步对医务人员FATCOD-B各条目得分进行分析发现：得分最高的为条目18“家属应关心和帮助临终病人，让其更好地度过生命剩余时光”[(4.52±0.60)分]；得分较高的条目有条目4“在病人临终期间及死亡后都要对病人家属进行关怀”[(4.41±0.63)分]、条目1“临终关怀是一件有意义的事情”[(4.39±0.99)分]、条目12“家属应协助照料临终病人的日常生活”[(4.30±0.57)分]、条目16“家属需要情感支持来接受临终病人的行为改变”[(4.23±0.64)分]、条目20“家属应尽可能让临终病人所处环境保持常态”[(4.15±0.58)分]、条目21“临终病人用言语来表达自己的感受对其自身有利”[(4.11±0.63)分]、条目30“医务人员有可能帮助病人面对死亡”[(4.09±0.68)分]以及条目28“医务人员没有责任对家属进行关于死亡及临终的教育”[(4.06±0.80)分]等。国外研究除上述条目得分较高外，部分条目得分也较高，如条目5“我不想照料临终病人”、条目19“不允许临终病人对自己的日常生活护理做决定”、条目23“医务人员应允许临终病人享有灵活的被探视时间”[11,13]，由此可见，国内外医务人员均肯定了临终关怀及死亡教育对临终病人及家属的意义，肯定了自身在帮助临终病人正确面对死亡过程中的作用，肯定了临终病人家属在临终病人照护中的作用，认为应该对临终病人家属进行情感支持与关怀，但国外医务人员照护临终病人的积极性、主动性更强，对临终病人自身意愿的尊重以及探视权利的保护更加重视。

医务人员FATCOD-B各条目得分较低的有条目8“当我主管的临终病人失去治疗信心时，我会很难过”[(2.03±0.64)分]、条目17“当病人快要去世时，应让家属多陪伴他/她”[(1.53±0.56)分]。当病人对治疗失去信心时，医务人员自身情绪也会低落，可能与传统文化对死亡比较抗拒，医务人员对临终关怀认识不够深入有关。当临终病人对治疗失去信心时，医务人员不应被病人情绪感染，而应运用专业知识及时给予病人正确的心理疏导，使病人保持豁达、开朗的心境，增强病人与疾病斗争的意志，帮助临终病人积极配合治疗[14]。我国医务人员强调病人家属对临终病人去世前的陪伴，家人的陪伴不仅可以让临终病人得到心灵慰藉与情感满足，还可以稳定临终者情绪[15]，但国外医务人员可能更关注病人家属的心理感受与情感承受能力，他们认为除家属外，医务人员也应经常陪伴临终病人，鼓励病人保持自我形象和尊严[16]，最大限度地减轻病人痛苦，陪伴病人走完人生最后一段路程[17]。

3.1.3 医务人员FATCOD-B各维度得分分析

表3结果显示：医务人员FATCOD-B得分最高的维度为“针对病人家属的关怀态度”，其维度均分为(4.06±0.47)分，表明医务人员支持对临终病人家属给予足够的人文关怀。目睹自己亲人受病痛折磨而自己无能为力，面对病人随时出现的各种不确定变化以及需要随时进行治疗决策，对死亡的消极态度以及传统孝道的不适当理解，都会给临终病人家属造成巨大的生理与心理压力[18]，医务人员应该对临终病人家属表示同情与怜悯，给予临终病人家属足够多的聆听与陪伴，允许他们用自己的方式宣泄情感，满足家属提出的各种对病人有利的合理要求，为其提供舒适、安静，可以与病人独处的环境，对病人家属进行安慰、鼓励与随访等，让他们逐步摆脱丧亲之痛，回归正常生活[19]。医务人员FATCOD-B得分最低的维度为“与临终病人交流的态度”，其维度均分为(2.77±0.49)分，表明医务人员在与临终病人交流方面积极性较低，可能与其缺乏与临终病人沟通的技巧，在与临终病人交流方面不太自信有关。临终病人对外界声音刺激的回应较弱并不代表医务人员可以忽视或怠慢这一环节，充分的沟通与交流不仅是对临终病人人格尊重的表现，也是增加医患间信任，消除临终病人孤独感和不安情绪，使其坦然接受现实，正确的认识生命与死亡的方法之一[20]。研究表明：我国护理人员普遍缺乏临终关怀和死亡教育方面的培训，对临终关怀技能掌握程度欠佳，尤其是与临终病人交流的技能比较薄弱[5]，故应加强医务人员与临终病人交流技巧的学习，做一个“有声”的守护者，而不是一个“沉默”的照顾者。

3.2 医务人员临终关怀态度影响因素

3.2.1 婚姻状况

表4显示：不同婚姻状况医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，已婚医务人员临终关怀态度较未婚及其他婚姻状况医务人员积极，与Park等[21]在韩国的研究结果一致，而与Mahiro等[6]在日本的研究结果“不同婚姻状况医务人员临终关怀态度差异无统计学意义(P>0.05)”不同，可能是与Mahiro等[6]的研究79.9%的研究对象是未婚人员，组间样本人数悬殊有关。将婚姻状况数据带入多元回归模型，结果显示：婚姻状况是医务人员临终关怀态度的重要影响因素(P<0.05)，已婚医务人员临终关怀态度比未婚及其他婚姻状况医务人员积极，可能与已婚医务人员承担了更多社会、家庭角色与责任，对生命和死亡有更多思考有关。

3.2.2 身体状况

表4显示：不同身体状况的医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，身体状况健康和良好的医务人员比身体状况一般及以下的医务人员临终关怀态度更积极。将身体状况数据带入多元回归模型，结果显示：身体状况是医务人员临终关怀态度的重要影响因素(P<0.05)，身体越健康的医务人员临终关怀态度越积极，可能是由于身体健康及良好的医务人员精力与体力更充沛，工作热情更高，而身体一般甚至很差的医务人员在高强度的工作模式下，往往自顾不暇，没有更多的精力去关注临终关怀。研究表明：医务人员亚健康比例高于一般人群，护士是世界公认的压力性职业，工作压力不仅会影响身心健康，还会影响工作热情和效率[22]。护理人员通常因为精疲力竭而倍感压力，可能产生辞职想法，甚至因为压抑而犯错或者违反安全操作[23]。蔡文智等[24]对我国26个省市地区138家医疗机构的10 560名医务人员进行调查发现：我国医务人员亚健康发生率为54.7%，其中，护理人员较其他医务人员亚健康状态更严重，原因可能是临床医疗护理工作琐碎、繁重，工作人员压力大，睡眠饮食习惯紊乱，久而久之容易造成各种疾病，不仅给自身带来痛苦，也干扰了正常的工作秩序。

3.2.3 性别

表4显示：不同性别医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，女性医务人员临终关怀态度较男性医务人员积极。而Henoch等[7]在瑞士的研究和Edo-gual等[25]在西班牙的研究结果显示：不同性别医务人员临终关怀态度差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与不同国家文化存在差异有关。就我国现实状况来看，传统文化对男性从事护理工作认同度较低，崔慧敏等[26]研究表明：74%的男性护理人员职业认同度不良，可能导致男性护理人员工作积极性不高，工作质量较低。尽管性别没有进入多元回归模型，但由于女性医务人员临终关怀态度得分高于男性医务人员，故仍需加强男性医务人员临终关怀服务意识，提高男性医务人员临终关怀态度。

3.2.4 年龄

表4显示：不同年龄医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，≥31岁的医务人员临终关怀态度比≤30岁的医务人员临终关怀态度积极，与Park等[21]在韩国的研究和Lange等[12]在美国的研究结论基本一致，可能与年龄越大，生活经历越丰富，接触临终病人和家属的机会越多，掌握的临终关怀知识与经验更丰富有关。提示应加强对年轻医务人员临终关怀态度的熏陶与培养，提高年轻医务人员临终关怀意识与服务质量。

3.2.5 职称

表4显示：不同职称医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，职称较高的医务人员临终关怀态度较积极，与何静等[27]研究结果一致。可能与职称较高的医务人员知识面宽广，临床工作经验丰富，临终病人照护态度更端正有关。

3.2.6 科室

表4显示：不同科室医务人员临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，心脏外科医务人员临终关怀积极性高于其他科室，而重症监护室医务人员临终关怀积极性低于其他科室，可能与不同科室疾病种类及病人病情严重程度存在差异，医务人员学习文化氛围存在差异有关。重症监护室相对封闭，无家属陪伴，病人病情危重，医务人员抢救工作量大，与病人家属接触机会少，容易忽视对临终病人及家属的关怀。建议加强相关科室医务人员临终关怀意识，安排专人进行临终关怀工作，增进各科室间文化交流与学习，取长补短，共同提高。

3.2.7 亲人离世经历

表4显示：亲人离世经历对医务人员临终关怀态度存在影响(P<0.05)。有亲人离世经历的医务人员比无亲人离世经历的医务人员临终关怀态度积极，可能与经历过亲人离世的医务人员更容易与病人和家属达到共情。将亲人离世经历数据带入多元回归模型，结果显示：亲人离世经历是医务人员临终关怀态度的重要影响因素(P<0.05)。Mahiro等[6]在日本的研究结果显示：有无亲人离世经历的医务人员临终关怀态度差异无统计学意义(P>0.05)，可能与其研究中有丧亲经历的医务人员构成比为15.8%，而本研究有丧亲经历的医务人员构成比为68.0%，二者比例相差较大有关。

3.2.8 临终关怀培训情况

表4显示：偶尔和较多接受临终关怀培训的医务人员比从未接受临终关怀培训的医务人员临终关怀态度积极，与Edo-gual等[25]在西班牙的研究和Park等[21]在韩国的研究结果一致。将临终关怀培训情况带入多元回归模型，结果显示：临终关怀培训情况是医务人员临终关怀态度的重要影响因素(P<0.05)。许蕾[28]研究发现：护理人员临终关怀知识掌握程度是影响临终关怀认知的重要因素，而认知与态度相互关联且密不可分。我国医务人员临终关怀认知不佳[29]，临终关怀教育需求很强[30]，应引起相关部门重视，多为医务人员提供临终关怀培训机会，切实提高我国医务人员临终关怀认知与服务水平。

4 小结

医务人员对临终关怀的整体态度不够积极，婚姻状况、临终关怀培训情况、亲人离世经历、自身身体状况是临终关怀态度的影响因素。本研究样本均选自同一所三级甲等医院，样本代表性有所欠缺，结论推广有一定局限性，建议今后采取随机抽样方法，扩大样本量，进行进一步研究。