开颅清创手术联合术后冲洗及负压引流治疗头部外伤后巨大皮下及硬膜外脓肿一例报道

刘权 张绪新 李彦钊 邓东风

硬膜外脓肿也叫硬膜外皮层炎，一般指局限于颅骨与硬脑膜之间的脓肿，是较为少见的一种颅内感染，常见的致病菌为葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性杆菌也可能导致感染。硬膜外脓肿临床上少见，主要感染途径可分为直接感染和血行感染。临床上硬膜外脓肿一经确诊，便需要手术治疗，主要手术方法为开颅手术清创及坏死骨质清除术联合抗生素持续封闭冲洗引流术，处理不当易造成创面经久不愈，更有甚者引发颅内感染而危及生命[1]。本文报道大连大学附属中山医院神经外科收治的1 例外伤后巨大头皮下及硬膜外脓肿患者的诊疗过程，同时通过复习相关文献以提高临床医师对该病的认识，提升诊治水平并积累丰富临床经验，现报道如下。

病例资料患者，男性，72 岁，主诉“头部撞伤后头痛、头晕1 个月余，加重1 周”于2019 年1 月3 日收治于大连大学附属中山医院神经外科。1 个月前患者在床上看电视时躺下过程中不慎撞到床旁柜子棱角处(具体受伤机制不详)，伤后表皮未破损，未见头部流血，无一过性意识丧失，自觉头痛及头晕，伴有恶心感，未做特殊处理。近1 周来患者头痛及头晕症状较前加重，且伴有间断性高热，体温最高达39.9℃。入院体检：体温38.5℃，心率88 次/min，呼吸21 次/min，血压137/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神萎靡，问答合理，体检合作；右侧顶部局部头皮肿胀，面积约11.0 cm×2.7 cm，突出头皮表面约5 cm，张力高，压痛(+)，急查头部CT 考虑右侧顶部皮下软组织及硬膜下积脓可能(图1A)；抽血化验示：白细胞19.6×109/L，中性粒细胞绝对值22.32×109/L，中性粒细胞百分率为87%，淋巴细胞百分率为10.3%，C 反应蛋白86.23 mg/L，血沉64 mm/L。患者进一步完善术前检查后，于急诊行右侧顶部硬膜外脓肿及头皮脓肿清除术+坏死骨质清除术+引流术。术前标记右侧顶枕部表面直面切口，长约10 cm，先穿刺抽出脓液约150 mL，可见脓液呈红褐色、有臭味；再依标记线切开皮肤进入脓腔，同时清除脓汁，用双氧水及利奈唑胺盐水反复冲洗至澄清；暴露颅骨后可见颅骨部分侵袭较重，咬除坏死颅骨形成骨瓣，大小约3 cm×5 cm；硬膜外引出大量脓汁，性状与皮下相同，量约50 mL，双极电凝确切止血后往硬膜外脓腔留置2 枚引流管，皮下留置1 枚引流管，坏死颅骨及部分脓肿壁分别送病理及化验。术后复查头部CT可见脓肿清除（图1B），患者术后持续运用抗生素封闭冲洗引流3 d 后，可见头皮及皮下组织无法黏连。因患者原有的皮下脓肿造成头皮与皮下软组织贴合不稳，又因抗生素冲洗扩大皮下积液面积不利于头皮愈合，随即拔除1 枚硬膜外引流管以防止引流管放置时间长造成颅内感染，在严格无菌操作下将皮下引流管剪断引流袋连接管连接负压引流球为防止形成皮下积液，继续抗生素冲洗1 周后拔除引流管，可见患者头皮愈合良好，10 d 后患者间断拆线，预后良好，无不良反应。患者脓液培养结果为肺炎克雷伯杆菌，病理结果为慢性炎伴脓肿形成。术后14 d 后患者复查头部CT 示脓肿大部分吸收（图1C），预约出院。随访3 个月，患者一般状态良好，日常生活能力评分Ⅱ级。

讨论颅内硬膜外脓肿是除了脑脓肿和硬膜下脓肿以外最常见的局灶性颅内感染，约占所有颅内感染的2%[1,2]。颅内化脓性感染的来源有耳源性感染、副鼻窦炎、穿透性创伤或颅骨手术[3,4]。颅内硬脑膜形成头骨的内衬，直接附着在骨头上，因此，在正常情况下，没有实际的硬膜外间隙。硬膜外脓肿要求从骨头上剥离牢牢附着的硬膜。在神经外科手术中，生物体通常通过直接从邻近的感染病灶延伸或通过接种而进入潜在的硬膜外间隙[3]。骨髓炎和骨屏障侵蚀是造成硬膜外间隙感染的最常见原因，本文患者为闭合性颅脑损伤伴颅骨骨折后形成骨髓炎继发头皮下及硬膜外脓肿，感染途径尚不十分清楚，可能考虑为右顶骨骨折后骨折线穿过中耳腔及额窦引发。

硬膜外脓肿急性期常出现周身不适、发热、畏冷、脑膜炎、眶周肿胀、头皮压痛、恶心、呕吐、头痛和嗜睡[5]。患者局限性头痛的部位和硬膜外脓肿所在的部位通常是一致的，其脓肿扩张或延伸至蛛网膜下腔可导致神经系统迅速恶化，甚至出现脑疝和昏迷，此时腰椎穿刺是禁忌证[3,4]。硬膜外脓肿CT常表现为略低密度或混杂密度的梭形影，增强后脑膜强化，病程较长的患者周围骨质或骨瓣可有虫蚀样骨髓炎表现[6-8]。因本例患者长期卧床使病情延误，故头部CT 可见虫蚀样骨质侵袭表现。

图1 外伤后巨大头皮下及硬膜外脓肿患者术前术后的CT 资料

一旦通过脓液培养确定了感染源，硬膜外脓肿则需要外科手术引流，并延长抗生素的使用时间[5,9,10]。硬膜外脓肿钻孔引流通常因脓液黏稠而无效，而开颅或开颅联合抗生素冲洗是根除感染的关键[11]。如果存在骨髓炎，可能需要丢弃骨瓣[12,13]。在更换骨瓣之前，硬膜外脓肿必需清除3 个月[5]。彻底清创、畅通引流是治疗这类疾病的重要外科手段[14,15]。硬膜外脓肿传统的外科治疗方法主要为彻底清除脓肿、异物及肉芽组织后，伤口一期或二期缝合，然而直接一期缝合，往往导致引流不彻底，容易造成脓肿复发，二期缝合会使愈合时间延长，并常导致伤口皮肤瘢痕收缩缝合困难甚至需要植皮[6-8]。本例患者为高龄患者，一般状况较差，且存在皮下脓肿，二期缝合不利于切口愈合，故而采用一期缝合。

本例患者为头部外伤后形成的头皮下及硬膜外巨大脓肿，发生原因考虑为外伤造成的皮下及硬膜外血肿经感染后形成的硬膜外脓肿，因患者长期卧床未及时就诊行头部CT检查而延误病情形成了巨大的皮下及硬膜外脓肿。患者术前诊断明确，采用脓肿清除及坏死骨质清除术，手术顺利，联合术后抗生素冲洗引流及进一步负压引流方法治疗，效果显著，术后恢复快，未出现颅内感染等不良反应。本例患者症状临床罕见，为日后的临床诊治积累了一定的经验。

为使硬膜外脓肿达到彻底清创、通畅引流的手术目的，笔者的治疗体会如下：（1）清创时，尽可能清除脓肿、异物及坏死肉芽组织，采用一期缝合切口，以利于创面的愈合，减少切口感染的机会，缩短住院时间，改善患者的预后；（2）放置2枚硬膜外引流管，1 枚用做冲洗，1 枚用以引流，采用抗生素持续封闭冲洗引流的方法带走病灶内残留的脓液、代谢分解产物、毒素、异物、坏死纤维组织等，破坏病原菌赖以生存的环境，同时降低颅内压，减轻患者的炎症反应及脑水肿，促进组织修复、切口愈合；（3）冲洗时要保持引流管的通畅，又要防止冲洗压力过高、引流管返流及引流管堵塞，压力过高易造成患者颅压升高，严重者可发生脑疝危及生命，引流管反流易造成医源性感染，引流管可能因残余脓液及肉芽组织堆积而堵塞，因此硬膜外腔可放置2 枚引流管以防止其中1 枚引流管堵塞而造成引流不畅等现象发生；（4）本患者因存在皮下脓肿而不利于持续封闭冲洗引流，加用负压引流球既可带走残余脓肿及坏死肉芽组织又有利于头皮及皮下组织的黏连而促进切口的愈合。

综上所述，任何原因造成的头部外伤都需要及时行头部CT 检查，尤其是闭合性颅脑损伤需要密切观察患者意识、四肢肌力情况及生命体征变化，定期复查头部CT，以免延误病情而形成巨大头皮下及硬膜外脓肿，给治疗增加难度。此外临床上可采用脓肿清除及坏死骨质清除术联合术后抗生素冲洗引流及进一步负压引流方法治疗该病，效果显著，术后恢复快，能减少颅内感染等不良反应的发生率，改善患者的预后及生活质量。