试论PDCA在医院医保管理中的应用

史芳

[摘要] 医疗保险在我国是一项涉及范围比较大、各方政策也不尽相同的重要民生工程，这也就决定了在医疗保险中管理工作很难开展。而PDCA作为一种全新的循环管理模式，具有高效率、高质量的优点，可以在提高医院医疗保险管理工作水平与工作质量方面发挥重要作用。该文便就PDCA在医院医保管理中的应用这一论题进行研究探讨。

[关键词] PDCA;医院管理;医疗保险;医院

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（c）-0052-02

当前，我国的经济水平、医疗模式不断地发展，随之而来的是医疗、民生方面的深化改革。在医疗方面，医保覆盖层面越来越广泛，而目前医院医疗保险的管理水平与管理质量不尽如人意，还存在着诸多问题，對医保管理模式进行改革已势在必行。在此前提下，PDCA可循环的管理模式被引入到了医院医保的管理之中，为提高医院医保管理质量助力。

1  PDCA基础上的医院医保管理模型概述

医保覆盖面的不断拓宽，医保改革也在不断深入，医院的发展与合理控制医院医保费用息息相关，同时参保患者的权益与医院医保合理的费用，也有着重要的作用。PDCA循环法被推广后，对质量管理化应用也越来越广泛，具有良好的效果。一些医院在进行相关的管理过程中，会结合自身的实际情况，建立相应的医院医保管理模型。相关的工作人员结合具体的问题，对医院管理中存在的问题进行相应的分析，从而有效提升医院医保管理的质量，促进医院的进一步发展。作为一种有效的质量控制方法，PDCA循环法在质量优化的过程中，发挥着越来越重要的作用。在进行医保管理的过程中，PDCA循环主要包括四个部分，即是计划、实施、检查以及处理阶段。同时不同的阶段又分为不同的步骤。在进行具体应用的过程中，首先需要结合具体的问题，进行相应的分析，对问题的基本原因以及相关的要素进行进一步的分析，随后结合相应的因素对解决计划进行相应的制定，并对措施进行相应的落实和执行。对PDCA技术进行相应的应用，能够对医院医保管理的动态性以及系统性进行相应的体现。在相关的工作人员进行医保管理的过程中，对相关的管理内容进行相应的规划、对具体情况进行检查、对结果进行相应的实现。

2  PDCA循环在医院医保管理中的应用实践

2.1  PDCA应用的计划阶段

按照PDCA循环管理模式的一般特点，在实际应用过程中，可以把计划阶段分为3个模块然后逐步进行，这3个模块即现状分析模块、目标确定模块、管理重点模块。

①医院医保管理现状分析模块。这一模块便是对我国的医疗服务水平与医疗方面的各项资料进行详尽地分析、概括、总结，以求在了解实际情况的前提下进行有效的管理。在我国，目前存在着医疗资料与医疗服务水平分布不均匀的现状，而且也并没有在医疗水平发展的情况下建立一套十分完善的分级诊疗制度。并且，由于大型公立医院具有更为优良完善的医疗资源设备，使得其接诊的速度与数量呈现飞速发展的趋势，医保人数不断增加。再者，目前我国的医疗水平有所发展，但是国民的患病情况却有很大的改变，各种慢性疾病的发生率变得很高，重症患者的数量在逐年增长，使得本就有限的医保资金越发显得捉襟见肘。而医院身处服务行业，具有一定的公益性质，医保资金不足、政府补偿力度不够、药品零差率政策的实施，使得医院面临资金紧张的尴尬局面。

②医院医保管理目标确定阶段。在医院医保管理领域应用PDCA循环管理模式有着极强的目的性，那就是在能够为民众提供优质医疗服务的前提下，实现医院医保管理方面的质量提高。并对经济方面实行有效的管理，走出目前医保资金使用方面的窘境，使得医院能够良性发展。同时，加强对医保政策的宣传，在医院内完成医保政策的普及工作，并完成医保管理目标。

③明确医院医保管理工作重点模块。在PDCA循环管理模式下，重点需要对医疗分级管理的制度进行完善，并加强医疗费用方面的管理，使医保费用的使用得到一定的控制。并且在患者方面，要充分保证患者对医疗费用的知情权，给予患者详尽的医疗费用使用情况说明。同时医院还需在每个月召开PDCA管理模式探讨会，对管理方面的不足之处进行研究探讨，解决问题，并给出新一阶段的管理注意点，进行责任分配。

2.2  PDCA应用的实际实施阶段

PDCA循环管理模式在实际实施时有以下的一些分步骤。①在实际操作中，宣传是一项重要的工作。在宣传医保政策时，要通过多种方式进行宣传，不仅可以采用诸如在医院内设立医保政策宣传栏、发放医保政策的宣传手册、在医院电子屏幕上进行医保政策的循环播放这些传统的宣传手段，还可以采用在门户网站上进行专门宣传、与电视台联合进行电视上的宣传等新型宣传方法。②实际实施过程中，还要根据实际情况建立医保考核制度与医保管理沟通机制。在考核制度建立方面，遵循疗效好、费用少的原则，即注重在治愈患者疾病的前提下，节省医保费用。在医保管理沟通机制建立方面，要注重对参保患者的医保问题进行及时地解，统计参保患者的患病情况，并积极采取有效措施解决参保患者的医疗问题。③需要加强相关工作的监督管理。在PDCA管理实施过程中，监督管理也是非常重要的，要注重对医院的信息系统进行有效的监督检查，对医保费用的使用情况进行监控，确保每分钱都用到实处，用到对的地方。如果在此过程中发现问题，要及时对相关负责人进行反馈。

2.3  PDCA应用的检查改进阶段

PDCA循环管理模式是一种新型的管理模式，在使用以前对其实际效果并不能有十分准确地把握，即便是正在使用这种管理模式，也需要对这种模式进行定期的检查，对其实际效果进行评定，对其存在的问题进行有效的改进。在检查阶段对PDCA循环管理模式的实际效果进行评定时，首先需要以相关方面的标准规范为底版来制定一套科学有效的效果评价标准，然后，便是根据效果评价标准开展与之对应的考核工作。另外，在效果评价标准中，要注意对医务工作者是否科学合理地开展检查、诊治、用药等工作进行相关评价。在改进阶段，需要成立一个专门的小组对实施阶段监督发现的问题进行专门的研究讨论，制定改进方案，并监督改进过程，根据医院医保质量的实时改进情况，对改进方案的相关内容进行补充调整，实现提升医院医保管理工作的规范化和科学化目标。

3  PDCA循环在医院医保管理中的应用效果

3.1  医保咨询的满意程度

在医院医保管理中应用PDCA循环管理模式的结果如何是非常受关注的一个问题，需要对医保咨询的满意度进行调查以确定其效果如何。而根据对一些医院的抽样调查结果，发现在应用PDCA循环管理模式前，民众对医保咨询的满意度不是很高，而在应用PDCA循环管理模式以后，民众对于医保咨询的满意度有了很大的提高，这也说明在医院醫保管理管理中应用PDCA循环管理模式的效果很好。

3.2  医保指标的完成情况

医保指标的完成情况也是对PDCA循环管理模式的效果评价的重要指标。在医院医保管理工作中，医保指标是一项重要内容。在对一些医院的抽样调查中，同样把PDCA管理模式应用前与应用后做了对比，结果显示，在应用这种管理模式以前，住院患者总费用与次均费用都比较高;平均住院日多，药占比比较高。而在应用这种模式之后，患者的住院费与其他费用都有显著降低，住院少，药占比低，有效缓解了医保患者的经济压力，也使得医务工作者完成指标，有效提高了医院医保管理的管理质量与管理水平。

3.3  医保政策的知晓情况

看一种新举措的效果如何有时候就是看大家对这项举措的知晓情况如何。也就是说，很多人都知道这项举措也就表明这项举措宣传得好，宣传效果显著，深入人心。所以如果调查在应用PDCA循环管理模式应用前后人们对医保政策的知晓情况，是不是就能从侧面反映出PDCA循环管理模式在医院医保管理中的应用效果如何？答案是肯定的。通过相同的方法，最后得知，在应用PDCA循环管理模式以前，医务工作人员对医保政策的知晓度评分为（76.2～84.2）分，这个分数范围低于PDCA循环管理模式应用以后的（88.8～97.8）分。而民众在这种管理模式被应用以前对医保政策的知晓度更是低于这种管理模式被应用以后对医保政策的知晓度。

4  总结

PDCA循环又被称为质量循环，是计划、实施、检查和处置这4个英文单词的首字母缩写，是为实现提高管理质量与管理效率的目的，按照顺序对管理工作进行循环质量管理的科学的程序。而在对医院医保管理中应用PDCA循环管理模式的研究讨论中，可以得出这项模式可以有效地提高医院医保的管理水平与管理质量，对现在我国医疗领域的深化改革方面意义重大，它的应用有着非常大的现实意义与实用价值。

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（收稿日期：2019-05-23）