肝硬化患者血清白蛋白异常对脉络膜厚度的影响△

孔令春 邹红 樊淑红 缪晚虹

脉络膜是一个富含血管的组织，是视网膜外层及黄斑区血供的主要来源，在诸多眼部疾病的发病过程中起重要作用。有研究发现，脉络膜厚度(choroidal thickness，CT)与年龄、性别有关，亦和某些眼部疾病有关，如年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、青光眼等[1]。但现有研究多局限在眼部本身，少有对其他内科疾病患者脉络膜变化的研究。本课题组前期研究发现，肝硬化失代偿期患者较健康者黄斑中心凹鼻侧CT增加[2]。可能原因为肝硬化患者多合并低白蛋白血症，血浆胶体渗透压随之下降，进而导致局部组织液体潴留，CT增加。因此，本研究采用回顾性研究，从白蛋白浓度及白蛋白构成比角度对肝硬化患者的CT数据进行统计分析，探讨肝硬化患者CT改变与白蛋白异常的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究。选取2015年1月至2018年3月我院诊治的合并乙肝的肝硬化患者78例，因数据缺失过多或合并眼部疾病剔除10例，最终纳入研究68例136眼，其中男 37例74眼，女31例62眼，年龄25～79(55.63±12.11)岁。患者均符合2003年中国中西医结合学会消化系统委员会制订的《肝硬化中西医诊疗方案》肝硬化诊断标准，且均已行血清白蛋白含量检测及血清蛋白电泳检查。按血清白蛋白水平分为低白蛋白组(<35 g·L-1)11例与正常白蛋白组(白蛋白水平：35～55 g·L-1)57例。按血清蛋白电泳白蛋白构成比水平分为低白蛋白构成组(电泳白蛋白含量百分比<55.8%)40例与正常白蛋白构成组(电泳白蛋白含量百分比55.8%～66.1%)28例。排除标准：(1)屈光度大于3.00 D或大于-6.00 D；(2)合并老年性黄斑变性、视网膜动静脉阻塞或其他视网膜、脉络膜疾病；(3)既往有青光眼，或有除白内障手术外的其他眼部手术史；(4)合并有高血压、糖尿病疾病，或心脑血管、肾或造血系统等严重原发性疾病；(5)屈光间质混浊，检查结果无法判读；(6)缺乏白蛋白相关数据。

1.2 方法所有患者均行眼部检查，包括屈光度、最佳矫正视力、裂隙灯、眼底照相、OCT检查等；同时进行血液学检查，包括血清白蛋白含量检测及血清蛋白电泳。

采用法国Sebia公司生产的Capillarys2 flex-piercing全自动毛细管电泳仪检测血清蛋白，血清蛋白被分为白蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β1-球蛋白、β2-球蛋白、γ-球蛋白6个组分，结果以各组分含量构成比表示，本研究只选取白蛋白构成比进行数据分析。

采用日本尼德克有限公司RS-3000型OCT仪的增强深部成像(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)模式进行CT扫描，CT测量值界定为以Bruch膜强反射线到脉络膜巩膜交界面强反射线的垂直距离。所有测量均由同一位经验丰富的医师独立完成，每眼测量3次，取其平均值。测量黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)及由黄斑中心凹向鼻侧和颞侧各3600 μm的CT值，每个测量子午线间隔600 μm，每眼共测得13个数值，分别计为N6、N5、N4、N3、N2、N1、SFCT、T1、T2、T3、T4、T5、T6(图1)。因预试验结果显示左右眼CT在各自子午线的测量值均呈显著正相关(r=0.626～0.790，均为P<0.001)，故后续分析均采用左眼数据。

图1 CT测量示意图

2 结果

2.1 低白蛋白组与正常白蛋白组一般资料比较两组患者性别、年龄、屈光度相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)，两组患者的基线资料具有可比性。见表1。

2.2 低白蛋白组与正常白蛋白组CT的比较低白蛋白组患者T1的CT和SFCT均高于正常白蛋白组患者，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，两组间其他各点CT差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

2.3 低白蛋白构成组与正常白蛋白构成组一般资料比较两组患者性别、年龄、屈光度相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)，两组患者的基线资料具有可比性。见表3。

2.4 低白蛋白构成组与正常白蛋白构成组CT的比较低白蛋白构成组患者N2、N1、T2的CT和SFCT均高于正常白蛋白构成组患者，差异均有统计学意义外(均为P<0.05)；两组间其他各点CT差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表4。

表1 低白蛋白组与正常白蛋白组患者一般资料对比

组别n性别/例男女年龄/岁等效球镜度数/D右眼左眼低白蛋白组115653.91±13.62-0.65±2.13-0.72±2.25正常白蛋白组57322555.40±12.030.14±1.650.17±1.55χ2/F值0.4240.1250.5101.415P值0.5310.7250.4780.238

表2 低白蛋白组与正常白蛋白组患者CT比较

组别CT/μmN6N5N4N3N2N1SFCTT1T2T3T4T5T6低白蛋白组181.33±73.57222.50±82.24264.17±98.00298.20±103.55326.20±107.38341.60±100.97354.45±96.51356.25±99.61354.70±104.05353.15±101.17334.77±96.56333.32±88.21316.30±81.90正常白蛋白组191.21±66.19229.39±68.17259.71±74.27287.82±75.87309.32±76.54326.39±73.51337.96±67.83342.35±72.27341.42±71.37339.50±72.25333.67±70.85322.71±69.87307.03±68.05F值0.0120.1010.9491.8401.8213.5355.6194.2113.5912.2200.7890.0130.046P值0.9130.7520.3340.1800.1820.0650.0210.0440.0620.1410.3780.9100.831

表3 低白蛋白构成组与正常白蛋白构成组患者一般资料对比

组别n性别/例男女年龄/岁等效球镜度数/D右眼左眼 低白蛋白构成组40231756.43±11.910.02±1.800.01±1.82正常白蛋白构成组28141454.50±12.510.10±1.690.14±1.54χ2/F值-0.3730.0950.0161.285P值-0.6240.7580.9000.261

表4 低白蛋白构成组与正常白蛋白构成组患者CT比较

组别CT/μmN6N5N4N3N2N1SFCTT1T2T3T4T5T6低白蛋白构成组181.33±73.57222.50±82.24264.17±98.00298.20±103.55326.20±107.38341.60±100.97354.45±96.51356.25±99.61354.70±104.05353.15±101.17334.77±96.56333.32±88.21316.30±81.90正常白蛋白构成组191.21±66.19229.39±68.17259.71±74.27287.82±75.87309.32±76.54326.39±73.51337.96±67.83342.35±72.27341.42±71.37339.50±72.25333.67±70.85322.71±69.87307.03±68.05F值0.4731.8732.9223.4234.1674.2704.6463.3824.0512.7861.9201.1100.841P值0.4940.1760.0920.0690.0450.0430.0350.0700.0480.1000.1710.2960.363

3 讨论

脉络膜是视网膜外层及黄斑区的主要血供来源，维持着光感受器细胞的代谢活性。CT是指视网膜色素上皮层到脉络膜/巩膜交界处之间的厚度。目前可以用EDI-OCT观察脉络膜组织形态的变化并测量CT[3-5]。有研究表明，CT与年龄有关，年龄越小，CT越厚[6]；与性别有关，女性SFCT比男性更薄[7]；与屈光度有关，高度近视患者CT变薄[8]。CT在诸多眼部疾病的病理生理过程中起重要作用，如在糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性、正常眼压性青光眼、高度近视、特发性黄斑裂孔等疾病中CT变薄；在中心性浆液性脉络膜视网膜病变、开角型及闭角型青光眼、息肉状脉络膜血管病变、Vogt小柳原田综合征、视网膜中央静脉阻塞等疾病中CT增加[9]。

既往我们更多关注的是CT与眼部疾病的关联，较少关注其与内科疾病的关系。肝硬化是各种慢性肝病的最终阶段，随着疾病的进程，肝硬化患者全身出现血流动力学的显著变化，不仅门脉系统，外周血管也表现为高动力循环状态[10]。脉络膜血管作为外周血管的组成部分之一，接受将近95%的眼部血流，对血流改变较为敏感。脉络膜血流减少，表现为CT变薄[11]；脉络膜血流增多，表现为CT增加。因此，测量CT能反映脉络膜血流灌注情况，为研究肝硬化患者的外周血流动力状态创造了条件。

组织结构上，脉络膜由外向内分为脉络膜上组织(构成脉络膜上腔)、血管层(包括大血管层、中血管层和毛细血管层)和玻璃膜(Bruch膜)。有研究显示，CT与血肌酐轻度相关[12]；与血浆皮质醇亦有关[13]；唐娜等[14]发现，血清中雌激素增高可能是中心性浆液性脉络膜视网膜病变的致病因素。可见，脉络膜是一个富含血管的组织，容易受到血液内物质变化的影响。

血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变化，白蛋白仅在肝脏合成，肝脏损伤时白蛋白的合成、运输障碍，导致血清白蛋白减少，即低白蛋白血症。本课题组前期研究发现，肝硬化失代偿期患者较健康者黄斑中心凹鼻侧CT增加[2]，我们推测其CT改变可能与低白蛋白血症有关。血清白蛋白浓度降低，可导致血浆胶体渗透压降低，进而可能导致脉络膜血管外局部组织液体潴留，CT增加。李慧等[15]回顾性分析2型糖尿病患者临床资料发现，其CT与微量白蛋白尿之间呈负相关。因此，本研究将肝硬化患者按血清白蛋白水平分为低白蛋白组与正常白蛋白组，两组患者均排除性别、年龄、屈光度对CT的影响，统计分析后发现，两组患者SFCT和T1的CT差异具有统计学意义(P<0.05)，低白蛋白组患者的CT增加。

血清白蛋白异常不仅包括白蛋白含量的异常，还包括其构成比的异常。目前，血清蛋白电泳检测可以将血清蛋白分为白蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β1-球蛋白、β2-球蛋白、γ-球蛋白6个组分，结果以各组分构成比水平表示，并且具有操作简单、结果准确、检测快速等优点[16]。其中α1球蛋白主要由α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、转皮质激素蛋白、转甲状腺素蛋白组成；α2-球蛋白主要由α2-巨球蛋白、铜蓝蛋白和触珠蛋白组成；β-球蛋白主要由转铁蛋白、β-脂蛋白、补体C3和少量免疫球蛋白(IgA、lgG)组成，γ-球蛋白主要由免疫球蛋白(IgM、lgG)组成，只有白蛋白成分相对单一，且与血浆胶体渗透压关系密切，故本研究仅选取血清蛋白电泳中白蛋白构成比数据进行统计分析。依据白蛋白构成比水平将肝硬化患者分为低白蛋白构成组与正常白蛋白构成组，两组患者的性别、年龄、屈光度差异均无统计学意义(均为P>0.05)，低白蛋白构成组患者N2、N1、T2的CT和SFCT均高于正常白蛋白构成组患者(均为P<0.05)。

综上所述，肝硬化患者白蛋白异常与CT改变具有相关性，血清白蛋白含量和构成比的降低均可导致黄斑区CT增加，提示监测CT的变化可能有助于判断肝硬化患者病情的轻重。本研究结果还需要在更大样本量中进一步验证。