应用FRAX联合腰椎或股骨颈骨密度评估中老年女性骨折风险的临床研究

金雨 王东岩

连云港市第一人民医院骨质疏松科，江苏 连云港 220000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种与增龄相关的疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，骨质疏松性骨折是其最严重的后果。骨密度(bone mineral density，BMD)作为一项量化的指标，临床上常用于诊断骨质疏松症和预测骨折风险，但并未考虑个体性差异。骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)通过结合个体情况、危险因素以及股骨颈骨密度，可以用于评估未来10年骨质疏松性骨折风险。但有研究显示，腰椎骨密度在诊断骨质疏松方面优于股骨颈，更有利于治疗和预防骨折的发生[1]。因此，本文旨在比较FRAX联合腰椎或股骨颈骨密度在评估中老年女性骨折风险时的差异。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2017年3月至2018年6月在连云港市第一人民医院行骨密度检查的女性337例，年龄范围35～82岁。

1.2 方法

1.2.1资料收集：由经过培训的医师面对面采集所有女性的基本信息，包括年龄、身高、体重、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史、肾上腺皮质激素应用史、类风湿疾病史和继发性骨质疏松因素。

1.2.2骨密度检测：应用全身双能X线骨密度检测仪(型号：Hologic Discovery Wi)对所有参与者进行骨密度检测，记录股骨颈和腰椎的T值或Z值和相应的BMD。

1.2.3入选条件：①纳入标准：股骨颈或腰椎T值或Z值小于-1.0，即骨量减少(-2.5

1.2.4FRAX风险评估：登录FRAX官方网站，选择中国大陆模式，按要求输入研究对象的相关资料，年龄不足40岁程序按照40岁计算，在输入BMD时，分别输入股骨颈和腰椎的BMD，记录相应的10年内主要部位骨质疏松性骨折概率(PMOF)和10年内髋部骨折概率(PHF)。

1.2.5分组：①按照股骨颈和腰椎T值或Z值将所有女性分为骨质疏松组和骨量减少组。②按照年龄分为30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、80～89岁6组，因30～39岁(4人)及80～89岁(7人)人数较少，与相邻年龄组合并后共分为4组：≤49岁(37人)、50～59岁(125人)、60～69岁(125人)、≥70岁(50人)。

1.3 统计学处理

应用SPSS 21.0统计分析软件，年龄、BMI、股骨颈BMD和腰椎BMD为计量资料，符合正态分布，以均数和标准差表示，采用成组t检验分析。既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史、肾上腺皮质激素应用史、类风湿疾病史和继发性骨质疏因素为计数资料，以百分比表示，采用卡方检验。PMOF和PHF为偏态分布，以中位数和四分位范围表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，同一组比较两种方法计算骨折风险采用Wilcoxon检验。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

由表1可见，骨质疏松组和骨量减少组在年龄、BMI、股骨颈BMD、腰椎BMD和骨折史方面的差异具有统计学意义(P<0.05)，说明骨质疏松组的研究对象较骨量减少组年龄更大、BMI更低、股骨颈BMD和腰椎BMD更低、既往骨折发生率更高。两组在父母髋部骨折史、吸烟史、激素应用史、类风湿疾病史、继发性骨质疏松疾病史以及饮酒史方面未见明显差异(P>0.05)。

表1 研究对象的基本资料Table 1 Basic information of all

2.2 骨质疏松组和骨量减少组PMOF和PHF的差异比较

2.2.1骨质疏松组和骨量减少组PMOF和PHF的组间比较

由表2可见，采用髋部BMD或者腰椎BMD计算出的PMOF和PHF值在骨质疏松和骨量减少组间比较均有明显差异(P<0.05)，说明骨质疏松组的骨折风险显著高于骨量减少组。

2.2.2同组患者采用两种方法计出PMOF和PHF的比较

由表2可知，采用髋部BMD计算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD计算出的PMOF和PHF，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步分析发现在骨质疏松组和骨量减少组中这一差异仍然存在，且差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 骨质疏松组和骨量减少组PMOF和PHF的差异比较Table 2 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group

2.3 不同年龄组骨质疏松和骨量减少患者PMOF和PHF的差异比较

2.3.1不同年龄组骨质疏松和骨量减少患者PMOF和PHF的组间比较

由表3可见，在50～59岁组、60～69岁组以及≥70岁组中，无论采用股骨颈BMD还是腰椎BMD计算骨折风险，骨质疏松患者的PMOF和PHF均显著高于骨量减少患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。然而在≤49岁组中，仅当采用腰椎BMD计算PHF时骨质疏松组的骨折风险高于骨量减少组(P=0.002)，采用股骨颈BMD计算PMOF和PHF或采用腰椎BMD计算PMOF时并未发现这一差异(P>0.05)，可能与此年龄组中骨质疏松组(n=3)样本量较小有关。

2.3.2不同年龄组的骨质疏松或骨量减少患者采用两种方法计出PMOF和PHF的比较

由表3可知，对于不同年龄阶段的受试者，采用股骨颈BMD计算出的PMOF和PHF均显著高于采用腰椎BMD计算出的PMOF和PHF，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，对于50～59岁组、60～69岁组以及≥70岁组的骨质疏松和骨量减少患者，采用股骨颈BMD计算出的PMOF和PHF均显著高于采用腰椎BMD计算出的PMOF和PHF，差异具有统计学意义(P<0.05)。然而在≤49岁组中，仅在骨量减少组中采用股骨颈BMD计算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎BMD计算的值，差异具有统计学意义(P<0.05)，在骨质疏松组中并未发现类似的情况(P>0.05)，可能与此年龄组中骨质疏松组(n=3)样本量较小有关。

表3 不同年龄组骨质疏松组和骨量减少组PMOF和PHF的差异比较Table 3 Comparison of PMOF and PHF between osteoporosis group and osteopenia group in different age groups

3 讨论

骨质疏松常见于绝经后妇女，与年龄增加、雌激素减退等因素有关。2018年10月我国卫生健康委员会发布的一项流行病学调查显示，我国中老年女性骨质疏松问题严重，50岁以上女性患病率达32.1%，65岁以上女性达51.6%。低骨量人群也相当庞大，40～49岁人群低骨量率为32.9%，50岁以上达46.4%。随着我国人口老龄化的日益加剧，骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题。骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的后果，最常见的骨折部位包括腰椎、髋部和前臂桡骨远端。其中椎体骨折是最常见的骨质疏松性骨折发生部位，约50%以上的脆性骨折发生于椎体，尤其是胸腰段。椎体压缩后不仅造成疼痛、驼背、心肺功能下降，骨折制动后的长期卧床可导致各种并发症，致残率和致死率极高[2]。而髋部骨折1年内20%患者死于各种并发症，50%留下不同程度的残疾，给家庭和社会带来沉重的经济负担[3]。因此骨质疏松症的防治重点应该是早期发现骨质疏松性骨折的高危人群，以提高骨质疏松症患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

骨密度的检测可以通过很多方法，如双能X线吸收检测法(DXA)、定量超声法、定量计算机断层照相技术等，其中DXA是目前国际上公认的诊断骨质疏松症的金标准，可用于骨质疏松的诊断和骨折风险的预测[3]。本研究结果显示无论采用股骨颈骨密度还是腰椎骨密度值计算骨折风险，骨质疏松组的骨折风险始终高于骨量减少组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这说明骨密度较低的患者未来的骨折风险更高，骨密度对于未来骨折风险的预测具有重要的价值。然而骨密度作为一项的量化指标，忽视个体差异的存在，无法完全准确地预测骨质疏松性骨折的发生风险。多项研究表明，绝经后妇女的骨质疏松性骨折多发生于骨量减少阶段，发生脆性骨折的患者中骨密度达到骨质疏松诊断标准的不足一半[4-6]。尚有髋部骨折的归因危险度研究显示，髋部骨折可归因于骨密度的部分不到30%[7]。因此，2008年WHO推荐使用骨折风险评估工具FRAX，其计算不仅纳入了年龄、性别、身高、体重等个人基本情况，而且结合了既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史、肾上腺皮质激素应用史、类风湿疾病史、继发性骨质疏因素7项危险因素，可以联合或者不联合骨密度，是目前使用最广泛的骨质疏松性骨折风险评估工具。

我们知道，腰椎骨密度和股骨颈骨密度都有助于诊断骨质疏松和预测骨折风险。王丽萍等[1]通过对732例女性患者研究发现，通过腰椎诊断骨质疏松的诊断率(59.9%)高于通过股骨颈的诊断率(34.4%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，并且认为检测腰椎骨密度更有利于骨质疏松性骨折的预防。但是在FRAX的计算中推荐使用的是股骨颈骨密度。本研究通过比较代入腰椎和股骨颈骨密度值计算的未来10年的骨折风险，发现无论是在骨质疏松组还是在骨量减少组，采用股骨颈骨密度计算的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度计算的值(P<0.05)。进一步分析发现，在不同年龄组中，采用股骨颈骨密度计算出的骨折风险均高于采用腰椎骨密度计算的值(P<0.05)，说明这一现象不随年龄的改变而改变。此外，在50～59岁、60～69岁以及≥70岁年龄组中的分析发现，无论采用股骨颈骨密度还是腰椎骨密度计算骨折风险，骨质疏松组的PMOF和PHF均高于骨量减少组。对这三个年龄组的进一步研究发现，无论在骨质疏松组还是骨量减少组，采用股骨颈骨密度计算出的PMOF和PHF均高于采用腰椎骨密度计算的值。但是在≤49岁的年龄组中未发现类似的差异，可能是因为≤49岁的骨质疏松组样本量(n=3)较少的原因。

有研究认为，采用不同部位的骨密度代入计算FRAX值的差异可能是由其他部位的骨密度值与股骨颈相差较大导致，因此得到的FRAX值会与采用股骨颈骨密度计算出的值偏差较大[8]。Seok等[9]通过对443名韩国女性随访7年发现，对于腰椎和股骨颈骨密度差异较大的绝经后妇女，采用腰椎骨密度计算骨折风险更合适。梁俊刚等[10]则认为，在使用其他部位(腰椎、前臂等)的骨密度值计算FRAX值时，可通过适当的校正以使FRAX工具更适用于亚洲人群。Leslie等[11]通过对33850名白人女性和2518名白人男性的研究发现，将股骨颈和腰椎T值之差进行校正再代入计算可以提高FRAX的预测能力。由于本研究样本量较小，尤其是≤49岁骨质疏松组的样本量较少，研究对象均为女性，未包含骨量正常的人群，且为横断面研究，无法准确、全面地评估FRAX预测骨折风险的能力。未来尚需要更多样本量较大、随访时间较长的前瞻性研究，进一步优化骨折风险评估工具，使之更适用于国人。

综上所述，对于不同年龄组的骨量异常女性，FRAX联合股骨颈骨密度预测的骨折风险高于联合腰椎骨密度预测的骨折风险，未来尚需进一步的研究来评估不同方法的适用性和准确性。