新医改十年的回顾与展望—— 战略、政府、市场、激励

胡善联

(复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

新一轮医药卫生体制改革(新医改)从2009年开始[1]，迄今已经整整十个年头了。过去十年我国的医药卫生体制改革在困难中砥砺前行，成绩斐然；未来十年，我国的医改在探索具有中国特色社会主义的医药卫生体制改革的道路上任重道远，前途光明。医药卫生体制改革是全球性的难题，不可能用一种模式来解决所有国家的问题。我国的医改面临的问题更为复杂，只有结合国情，从健康中国的战略角度出发[2]，找到一个合适的创新制度，才能取得实效。

1 新医改理论基础的发展

新医改的十年，正好经历了中国共产党的十七大、十八大和十九大，也是我国从“十一五”规划末期到“十二五”“十三五”发展规划的整个过程。新医改十年来取得了巨大的成就，这是不言而喻的。随着综合国力的不断增强、人民经济收入和生活水平的不断提高，正如党的十九大报告提出的“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”[3]。新的奋斗目标是从全面建成小康社会到社会主义现代化强国。医疗卫生方面也不例外，要实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。

目前，我国面临着医疗卫生服务需求的日益增长，2018年全国门急诊量已高达83.1亿人次，居民平均年就诊次数为6.0次，住院25,453万人次，年住院率增加到18.2%，全国医院病床使用率达到84.2%[4]。人们对医疗卫生服务的质量和医药产品的创新要求越来越高，已经从改革初期的“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”发展到“为人民群众提供全方位、全周期的健康服务”。经济学的基本原理告诉我们，卫生资源总是有限的，不能满足医疗卫生服务的无限需求，这就构成了当前医疗卫生改革的基本矛盾。

2009年新医改的目标是非常明确的，即“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”[1]。目前，新医改提出的五项工作任务也已基本完成，包括推进基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革。

2003年启动实施的新型农村合作医疗制度解决了农村居民的基本医疗保障问题。通过十年探索，目前我国已建立了覆盖城镇职工和城乡居民的统一的基本医疗保险制度，正积极开展大病保险、长期护理保险等试点并探索各种形式的补充保险、商业医疗保险、医疗救助等，形成了多层次的医疗保障制度，覆盖率达到了98%以上。2018年，全国医保当年筹资总量已达到21,090亿元，累计结余22,867亿元，其中38.4%来自于个人账户的结余[5]。2018年3月我国成立了新的国家医疗保障局，集医保支付和补偿、药品招标、价格谈判和监督管理于一体。在全国没有形成统一的医疗保险制度之前，取消门诊个人账户、建立门诊统筹，以及解决好异地就医及时结算，逐步提高统筹层次和补偿比例，做好医保基金的监督和管理工作。

在建立国家基本药物制度方面：2009年后已先后三次动态修订基本药物目录，目前基本药物已增加到685种，其中西药417种、中成药(含民族药)268种；目前基本药物已纳入医疗保险药品甲类目录，满足临床治疗基本需要。为推行分级诊疗、实施延伸处方，调整了最初基层医疗机构只能配备和使用基本药物的政策，有利于病人下沉到社区治疗；同时统一全国基本药物目录，不再由各省增补基本药物目录，增强国家基本药物目录的权威性。

在健全基层医疗卫生服务体系方面：在坚持保基本、强基层、建机制政策的指引下，社区卫生服务体系有了蓬勃的发展，家庭医生签约制度的完善和全科医生规范化培训的实行，大大提高了基层医疗卫生服务机构的医疗水平。优质医疗资源的下沉和社区首诊、双向转诊、急慢分治等整合性医疗政策，促进了在基层接受诊疗服务病人比例的提高。按人头支付的医疗保险和按绩效分配的工资制度调动了基层医务人员的积极性。

在促进基本公共卫生服务逐步均等化方面：几年来政府按人头投入公共卫生服务的资金不断增加，由最初的人均公共卫生费用补助15元增长到2018年的55元，经济比较富裕的地区甚至可以达到100元左右。基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目的制定使人人能公平地享受基本公共卫生服务。慢性病的社区防治和全生命周期的医疗卫生服务已成为未来医疗卫生改革的理念。

在推进公立医院改革方面：推行法人治理结构，建立现代化医院管理制度；实行药品和医用耗材的零加成，实行招标采购，加强医院成本管理和医疗服务价格的调整；改变运行机制，提高医院信息管理、方便患者就医、改善病人就医的体验和满意度已成为医院评级的目标；建设城市医疗集团、县域医疗共同体和建立专科联盟、远程医疗已成为现时中国医疗服务体系改革的重要模式。在此基础上还将建立国家医学中心和区域医疗中心，对提高医疗服务质量和价值，改善资源的规划和布局将会带来重要的影响[6]。

2 十年来医药卫生体制改革取得的成就

通过十年的医改，不断进行政策的调整，有时貌似政策的反复，其实是政策实施和评估后的改进，是政策执行循环的提升。总结起来有3个方面的成就：一是健康中国的战略和行动的形成，二是找到了正确发挥政府和市场在医疗卫生体制改革中的作用和方式；三是如何运用好激励机制，调动政府、各相关行政部门、医药企业、卫生工作者和广大人民群众对卫生改革的积极性。

2.1 明确健康中国战略

医改十年的最大成就是明确了健康中国的战略。目前，中国已进入了一个医药卫生体制改革发展的新阶段。医改的最终目标是提高人民健康水平，实现国民健康长寿，基本实现健康公平。把健康放在优先发展的战略地位，将健康的理念融入到公共政策制定的全过程，将健康融入到所有政策，消除从各部门利益出发、各自为政、各项政策互不联动的机制障碍。在提供医疗卫生服务上从片段式治疗发展到整合性医疗，从提供数量转变为注重质量和价值，从疾病管理发展到健康管理，从发展“医疗联合体”转变为发展“健康联合体”。卫生系统将以提供全方位、全生命周期服务作为主要目标。

卫生事业的发展要以人民为中心，医院服务以患者为中心，不断提高服务水平，包括提高人民群众就医的便捷度和满意度、减少疾病的负担和因病致贫的风险、体现医疗卫生服务的公平性，而不是去盲目扩大床位和高新技术，不顾医疗费用的不合理增长。

2.2 明确政府在医改中的作用

十年来在新医改的环境下，国家财政对卫生事业的支持力度有了明显的增加。在最初的三年中(2009-2011年)新增投入8500亿元，其中中央政府增加投入3318亿元(39%)。按照两个“逐步提高”(逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重)的基本要求，不断地加大政府对卫生的投入。卫生总费用中政府的卫生支出由2009年的4816亿元(占卫生总费用的27.5%)增长到2017年的15,206亿元(28.9%)。同期政府卫生支出占财政支出的比重也由6.31%增加到7.49%。此外，社会医疗保障经费也由5957亿元(占卫生总费用的34%)增加到20,320亿元(占卫生总费用的38.63%)[8]。明确了中央和地方财政对卫生的事权，特别是对公共卫生服务政府实行全额保障，人均基本公共卫生补助标准已由最初的人均15元，增加到2018年人均55元，在经济发达地区补助的标准更高。从2018年起已降低肿瘤药物进口关税和增值税。建立医疗机构公共卫生服务经费保障机制，并对公立医疗机构取消医用耗材加成后将给予合理收入补偿是2019年正在落实的重点工作。同时，完善中国特色的医疗保障制度改革方案，为未来医保改革发展做好顶层设计。

2019年5月WHO在第72届世界卫生大会上提出，为实现全民健康覆盖需要创造一个更健康、更安全和更公正的世界[9]。会议讨论了3个重点问题：一是健康与政治有关，要求各国政府对全民健康覆盖作出具体承诺；二是健康与伙伴关系有关，要求利用《人人享有健康生活和福祉全球行动计划》框架的集体力量实现可持续发展目标；三是健康与人有关，将通过关于社区卫生工作者等决议和决定在社区扎下根来。回顾中国的医药卫生体制改革取得的成就与政府的支持和承诺是紧密相关的。中国国务院于2006年9月成立11个部委组成的深化医药卫生体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任组长，共同研究和协调体制改革等重大问题。很多重要的政策文件的出台不仅由各政府部门负责制定，甚至有的通过国务院办公厅颁发或由国务院医改领导小组秘书处负责起草。

2.3 明确市场在医改中的作用

医药卫生体制改革需要充分发挥政府和市场两只手的作用。通过市场竞争是降低药品价格很好的例证。药品通过招标采购或是带量采购可以促使生产同类产品的药品企业之间开展价格竞争。反之，如果以最低价的药品或独家产品作为唯一中标企业的话，就会形成垄断现象，即使扩大到2～3家中标企业也会引起寡头垄断。要使药品降价到一个合理、公正、透明的价格是既要考虑药品价格的可承受性，又要考虑到药品研发和生产需要的成本，有利于药品的进一步创新。药品的价格涉及到各方面的利益部门和群体，需要统筹协调，将新药审批与使用衔接起来，注意药品的质量、供应、药款结算和回款。同样在促进社会办医、发展商业保险方面也要充分发挥市场机制的作用，并加强政府的监督管理，使其规范发展。

2.4 明确调动激励机制，确保医改的可持续性

在2009年新医改前，医院医疗劳务价值很低，经营效率是依靠药物的批零差价或诱导需求来提高医院的收入，这种刺激的结果是“大检查、大处方”，损害了患者的利益。这是一种负向的积极性，造成医疗卫生服务资源的大量浪费。2009年新医改后，首先在基层医疗机构中实行基本药物零差率销售，2019年后进一步规范医用耗材的使用，实行零差率销售，并通过提高医疗劳务价值如提高医师服务费、药师服务费、专家门诊费用、手术费用和中医诊疗技术等医疗服务的收费标准等来增加医院的收入。因此，这些措施可以说是正向的激励机制。此外，还通过薪酬制度的改革，对城市三级和二级以下医疗机构的院长和医务人员实行绩效考核，实行绩效工资和奖金，调动了医师的积极性；甚至还通过医疗保险支付方式的改革，如对家庭医生实行按人头付费、医院实行以按病种分类支付的前瞻性付费为主的多元支付方式改革，医疗费用结余归医院所有，其中部分节余的费用还可用于劳务补贴，调动了医院控费的积极性。

上述做法还存在着很多政策和实践的障碍，但在目前制定的《深化卫生专业技术人员职称制度改革》和《公立医院薪酬制度改革》文件中，已创造性地落实了“两个允许”政策，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平(绩效工资水平)和允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，可主要用于人员奖励。这些政策的实施会大大提高卫生人员的薪酬待遇，起到稳定医疗卫生的专业队伍的作用。

总之，医药卫生体制的综合改革需要各部门的联合行动，特别是医保、医疗和医药部门的“三医联动”。任何改革都需要有经济的激励机制，也会涉及到利益的重新分配，只有调动社会、政府、医疗卫生服务行业以及老百姓各方面的积极性，才能做到共建和共享医药卫生改革的成果。

3 医改发展中需要继续强调的几个问题

3.1 继续坚持“保基本、强基层、建机制”的改革方针

医药卫生改革中实施初级卫生保健的信念是不能动摇的。医药卫生体制改革的最终目标是人人享有基本卫生服务，进一步提高人民群众的健康水平。尽管医疗创新技术和与卫生相关的产品在不断地增加，但提高基层医疗卫生服务的综合能力仍然是衡量一个国家的卫生系统是否具有绩效的重要标志。近年来在公立医院改革中，提出了组建城市医疗联合体，在农村组建县域医共体，其目的不是为了大力发展国家医学中心和区域医疗中心，而是为了加强城乡地区的整合性医疗服务体系，使病人能够就近预防和治疗疾病，使90%以上的病人能留在当地医疗，使更多的病人能够首诊在基层，通过双向转诊等机制，合理地分流病人。这样就要求提高基层医务人员全科服务的质量和能力，通过家庭医生培养制度，建立起病人信赖、能够提供优质服务的网络体系，将医疗联合体转变成健康联合体，解决“看病难”的问题。

3.2 通过顶层设计，提高医疗保险的保障能力

从现有的医疗保障待遇来讲，病人医疗费用的负担仍然是比较大的。大部分实行社会医疗保险制度的国家或地区，医疗保险的费率大约在工资总额的5%～11%，长期护理保险的筹资在工资总额的1.5%～3%。尽管我国现行城镇职工基本医疗保险筹资在8%左右，但保障的水平与其他国家和地区相比还有很大的差距，这就要在医疗保险制度设计和支付制度方面来一个总体的规划，未来的改革方向要向以家庭为单位的全民健保制度方向发展。还要逐步提高医保经费的统筹层次，目前的异地结算只是一个过渡性的方案，只有达到建立一个全民医疗保险制度才能提高公平性和提高补偿能力，才能彻底解决“看病贵”的问题。

为了降低药品、医用耗材的费用，使患者在经济上能有可承受性，不仅需要通过各种政府或市场的措施和手段降低产品的价格，而且还需要通过合理使用和建立与国情和经济状况相匹配的医疗保险报销目录并建立动态调整机制。由于医疗保险的筹资水平是有限的，需要实行所谓的“腾笼换鸟”政策，将那些临床无效、毒副作用比较严重的药物制剂、或只能起到辅助治疗的药品从现有的基本药物目录和医疗保险药物目录中剔除出去，留出空间来增补一些创新和有显著临床疗效的药品和医用耗材。

3.3 全面实施健康中国规划纲要和行动计划

2016年发布的全面实施《健康中国2030规划纲要》主要涉及提高健康公平性。在普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业5个方面，提出了实现目标和13个具体的指标[2]。在2019年6月国务院印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》[7]中也提到了将要制定关于实施健康中国行动计划的意见，包括健康中国行动(2019-2030年)、健康中国行动组织实施和考核方案的内容。这些文件的出台，其目的是号召全国人民行动起来，共建共享健康中国。因为“健康中国”既是一个战略思想，又是一项复杂的系统工程，必须调动各方面的积极性，聚焦影响健康的重要因素、重点疾病和重点人群，实施一批健康行动。争取到2030年我国人民的人均期望寿命达到79岁，婴儿死亡率下降到5‰，孕产妇死亡率降低到12/10万。通过后十年医药卫生体制改革的继续奋斗，最终使我国人民的健康水平能够达到中上经济发达国家的水平。