城乡医疗保险整合后农村居民慢性病经济负担现状

陈天红，刘 燕

(九江学院基础医学院，江西 九江 332000)

1 背景

受环境恶化、生活方式改变和人口老龄化等众多因素影响，我国疾病谱发生了明显改变，影响人群健康的主要疾病已从传染性疾病及围生期疾病转为慢性病。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[1]报告中指出，现阶段慢性病主要为癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、口腔疾病，以及肾脏、内分泌、骨骼、神经等相关疾病。慢性病是一类严重危害我国居民健康的疾病，我国因慢性病致死的居民人数占总死亡人数的比值高达86.8%，由此产生的疾病负担占总疾病负担的70%以上[2]。

统筹城乡医疗保险是平等融资、平等受益的保障[3]。2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》[4]正式提出，对新农合和城镇居民医疗保险进行整合，逐步建立统一的城乡居民医疗保障制度。目前，城乡医保改革尚处于初期阶段，各项制度有待完善。本文对中国农村居民常见慢性病医疗负担情况及其原因进行综述，为医保制度的完善提供参考。

2 中国农村地区几种主要慢性病经济负担情况

2.1 癌症

2010年中国农村地区癌症发病率为213.71/10万，其中死亡人数占全国癌症死亡总人数的 47.11%[5]。随着癌症发病率的不断提高，其相应医疗支出迅速增加。2010年全国癌症治疗费用约为1134亿元，占所有慢病费用的11.17%[6]。癌症患者医疗总费用是家庭人均消费性支出的 1.18倍[7]

在中国农村地区，癌症晚期才被诊断为癌症的患者比例大[8]，需服药、化疗和放疗等治疗，就诊费用高，造成家庭难以承受的经济负担[9]。癌症的患者需在县级以上医院接受治疗的比例高达59.3 %，是导致高额住院费用的主要因素[10]。高级别医院报销比率在医保整合后提升至60%左右，提高了10%[11]，但增加的报销比率并不能有效解决患者所面临的经济负担问题。肺癌患者直接经济负担报销前后分别为59,449元、34,023元，患者直接经济负担有所减轻，但仍占家庭年收入的50%以上。其中住院费用约占肺癌患者直接经济负担的85%[12]，有效缓解自付住院费用是减轻直接经济负担的关键。

另一方面，农村居民报销最高额度虽有所提升，如2017年城乡居民医保报销额度总计55万元，比原来最高报销 50 万元有所增加，最高支付限额 从30 万元增加至40 万元，但大病医保起付线并无变化[13]。这在一定程度上缓解了大病患者的医疗负担，但患者就医时需要自己预先支付的费用仍然较高。

2.2 肝炎

由于非酒精性脂肪肝、酒精性肝病和慢性乙型肝炎和丙型肝炎的流行，肝脏疾病所造成的医疗负担逐渐增加。在美国，肝硬化住院治疗人数超过15万，每年花费超过40亿美元[14]。全球三分之一的HBV感染来自中国，有1.3亿携带者和3000万慢性感染者。我国每年因乙型肝炎病毒感染相关的肝硬化或肝癌的死亡人数约有75万[15]，其中农村居民约占患者群的32.3%[16]。

慢性肝病治疗时间长，治疗成本和医院费用高，对生产力损失大。乙肝患者年直接经济负担占家庭年收入的 98.3%，占家庭人均年收入的333.4%[17]。病程越长，并发症越多，病情越严重，所造成的经济负担也越重。部分患者入院治疗时多已有并发症产生，至市级以上医院就诊，报销比例低，使得报销后仍有较高的经济负担[18]，此阶段人均医疗费用支出占家庭年总收入的157%[19]。

城乡医保整合后，农村地区的丙肝患者住院费用从占家庭消费支出的92.77%降至34.50%，自付医疗费用明显下降。由于用药疗程长，门诊药物报销比例仅为20%，门诊费用占家庭消费支出仍高达58.19%，自付费用依然很高，易产生灾难性支出[20]。相比于门诊报销，住院报销比率较高，大多数患者都会选择住院治疗，支付费用所占家庭支出比率下降，但住院会产生其他无法报销的费用，如床位费、部分检查费及其家属的车旅费等将成为患者不可避免的医疗负担。

2.3 高血压

2010年全球范围内由高血压所导致的冠心病和脑卒中死亡的人数高达1290万。2011年美国因高血压所产生的直接和间接经济负担总共为464亿美元[21]。据2013年第五次国家卫生服务调查，2003-2013年我国高血压患病率迅速增加，10年间上升了330.3%。近5年来，农村的增长速度明显快于城市，增长了近 2.4 倍。

随着农村人群高血压发病率逐年增高，其相关医疗负担明显加重。陶杰等人[22]对云南省农村地区的调查显示当地高血压患者的年人均疾病经济负担为2067.5元，其中门诊及高血压住院患者年人均直接经济负担分别为74.5 元和3198 元，远远超过其家庭经济收入。高血压所产生的并发症，如冠心病、脑卒中等后果往往较为严重。广东省汕头市2003-2011年数据显示，产生并发症患者平均一次住院费用占人均年收入的140.08%[23]。

实行城乡医保整合后，高血压门诊就诊次数、就诊率明显增长，总医疗费用升高，从整合前年均总医疗费用1360元上升至1870元，而年均个人自付医疗费较前减少了710元[24]，其中住院医疗费用支出增长明显，提高了 67.3%[25]。医疗支出费用增长的同时，相应的报销费用增加，个人自付费用减少，提高了患者的依从性，有利于患者治疗，缓解了高血压患者医疗经济负担。

2.4 糖尿病

2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示，2012年全国18岁以上成人糖尿病患病率是9.7%，35岁以上人口糖尿病患病率15年增加了2.8倍。我国农村地区年直接疾病经济负担占人均可支配收入的246.3%[26]，22.5%的患者因糖尿病治疗费用从经济非贫困水平转为贫困[27]，农村居民不得不通过借钱等方式维持治疗。

城乡医保整合后，政策层面上门诊报销比率提高至50%，较前增长了20%，但实际报销比率仅为15%左右，远低于政策报销比率，患者经济负担未见明显改善[28]；农村居民的住院费用负担有所缓解，但门诊费用并未减轻[29]。糖尿病患病周期较长，通过服用药物可有效控制，大多患者会选择在门诊进行治疗，导致糖尿病的医疗费用中门诊费用约为住院费用的2 倍[30]。目前的门诊实际报销比率显然不能减轻患者医疗负担。诊治过程中不规范的诊疗、单病种付费和医保定额不能满足住院的糖尿病患者的医疗需求[31]，这些问题增加了患者的经济负担。

3 存在问题及原因分析

目前实行的城乡医保的整合，总体医疗保障水平有所提升，人均就诊费用降低，报销比率在政策层面提升较为明显，医保基金统筹有所提高，抗风险能力得到提升，保障能力比城乡医保管理机构未统一的地区高8.13%[32]，一定程度上减轻了城乡居民的慢性病医疗负担，但减轻的幅度有限[33]。

城乡居民医保因各地区经济发展水平及居民收入水平的差异，整合效果有所差别，医保整合后并未在很大程度上缓解农村居民的就医经济负担，尤其是对低收入的农村居民保护不足，在实际操作过程中存在以下诸多问题影响其实施效果。

3.1 医保整合释放医疗需求，总费用上升

医保整合在一定程度上释放了农村居民的医疗需求，农村居民就诊次数和医疗费用显著提高[25]。研究显示，农村居民的人均门诊治疗次数上升了1.4次，总医疗费用上升了35.3%，住院医疗费用和门诊医疗费用分别提高了27.8%和30.4%[34]。慢性病患者不仅在疾病急性发作时需住院治疗，平时也需靠药物或其他手段进行维持治疗。与普通人群的就医费用相比，慢性病患者的门诊及购药费用更多[35]，其自付比例会有所上升，即使报销了部分医疗费用，仍给农村居民带来不小的经济压力，容易造成灾难性卫生支出发生率上升。

此外，医保整合并未很好的控制公立医院的盈利需求，不合理的药物使用和医疗检查依旧存在，使居民门诊/住院人次自付费用上升[36]。过度医疗导致卫生服务的浪费和低效，降低医疗质量[37]。此外，主流的“先付费后看病”的模式下，患者要预先缴纳所有或大部分诊疗费用，进一步增加了经济负担[38]。

3.2 投保档次差异

城乡居民医保采取按人群特征区分的缴费方式，提高了参保个人的缴纳费用[39]，很多地区的城乡医保设计了多个不同投保档次。以湖北荆门为例，共有4个投保档次，平均报销比例分别为一档报销60%、二档报销 70%、三四档报销 80%[40]，即低缴费对应低待遇，高缴费对应高待遇。

目前我国农村地区的大多数居民所从事的农业劳动收益较低，收入增长缓慢，患慢性疾病的农村居民劳动能力下降，一些人甚至决定放弃对疾病的治疗，从而导致身体状况继续恶化，进一步降低生产力和收入[41]。农村居民往往选择低档缴费，享受低水平医疗待遇，而他们就诊时所面临的医疗支出费用与高档缴费者相同[42]，这使经济水平较低的群体医疗负担更重。

3.3 实际报销比例低

城乡医保政策范围内报销比例达75%，而参保人看病就医的实际报销比例在50%左右，甚至更低[34]。这是因为并非所有的医疗服务项目都处于医保报销范围，以及目录外用药未得到有效控制等问题，使得实际的报销比例有所下降。所以尽管设计的报销比例偏高，但在实际过程中并不能解决参保者的医疗负担。

城乡医保在三级医院就诊起付线升高[39]，封顶线较低，当患者就诊费用超出慢性病特殊疾病门诊封顶线后，门诊费用将由其自己承担[43]。慢性病及特殊病种一年内所需要的就诊次数较多，目前的报销比例和起付线可能并不足以缓解患者的医疗经济负担。

3.4 责任部门不明确

在政策层面上，中央层面出台的文件并未明确指明城乡医保整合后归属于哪个部门，管理上有些混乱[44]，不利于政策的具体实施。

4 政策建议

目前农村居民面临着较为严重的慢性病负担，整合后的城乡基本医疗保险未能提供足够的保护，本文结合以上综述提出如下建议：

①结合门诊补偿政策，扩大慢性病种项目，合理调整住院及门诊补偿起付线和封顶线。增加对低收入患者的保障，减免低收入者的参保费。改革医疗支付方式，推行即时报销，使患者在院内只需支付报销后的部分费用。另外扩大可报销药物范围，公开药物及医疗服务等各项检查的价格透明度，有利于减轻患者的经济负担。

②扩大统筹规模，提高共济能力。从县级统筹逐步扩大到省市级，根据年龄，收入水平的不同，合理制定缴费水平和筹资水平，缩小各缴费档次的差距。加大医保宣传的力度，提高农村居民对各项医保政策的认知、参与度及满意度。

③实现政策统一，建立完善的城乡医保行政管理体制，明确相关责任部门，统一经办机构、信息系统管理及经办办法[45]，促进整合工作的顺利推进。