医疗保险支付方式：国际经验与启示

刘子琼，单苗苗

(1.东北财经大学公共管理学院，辽宁 大连 116025；2.中共中央党校(国家行政学院)社会和生态文明教研部，北京 100089)

1 引言

近年来，我国医疗费用持续增长。《中国统计年鉴2017》数据显示，2006年我国人均医疗卫生费用为361.88元，2016年增至3351.74元，10年间我国人均医疗费用增长了近8.26倍。在医疗服务的供给方面，人社部医疗保险司司长陈金甫于2017年6月29日参加人社部门户网站在线访谈时指出，我国仍存在不少医疗机构抵制基本医疗保险付费方式改革，甚至出现不愿意向参保患者提供相关服务和推诿病人的现象。

与此同时，在人口老龄化的社会背景下，疾病谱的变化也为医疗保险基金的可持续发展带来挑战。2017年6月28日，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中明确指出，“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。”由此可见，优化基本医疗保险支付方式，对于更好地发挥医保保障参保人员权益、规范医疗服务行为以及控制医疗费用不合理增长的作用具有重要意义。

优化医疗保险支付方式作为深化医疗卫生体制改革的重要环节，在平衡“费用控制”和“服务保障”方面至关重要。目前，依据医疗服务提供和费用补偿的时序划分，医疗保险支付方式主要是预付制和后付制[1]。

我国目前推行的是在总额控制下，多种支付方式并存的支付制度。其中住院医疗保险的主要支付方式为总额控制下的按诊断相关组付费(DRGs)、按床日付费、按项目付费、按病种付费、按服务单元付费的混合支付方式；门诊医疗保险的支付方式主要为按项目付费、按人头付费的混合方式。总体来看，我国当前的医疗保险支付方式未能有效控制医疗机构的趋利行为，在医疗服务的合理提供方面尚有不足，且未能对医疗费用进行有效控制。现有的制度设计和调整归结起来仍然是“结构上而非功能上”的整合，其目的在于降低整体医疗机构的运行成本，并不一定能改变实际的医疗服务提供行为。为进一步有效控制医疗费用的不合理增长和提高医疗服务质量，本文通过对美国、加拿大、日本、德国4个发达国家医疗保险支付方式的发展进行比较研究，以期为我国医疗保险支付方式的优化提供借鉴。

2 国际基本医疗保险支付方式的比较分析

国际医疗保险的主要模式分别为：以美国为代表的商业医疗保险模式，以加拿大为代表的国家卫生服务模式，以德国和日本为代表的社会医疗保险模式，以及以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。考虑到我国实际，并结合典型国家的医疗水平和医保支付方式改革方面的经验，本文选取美国、加拿大、德国和日本在医保支付方式方面的改革经验进行比较分析。

2.1 美国：按数量付费走向按质量和价值付费

美国的医疗保险费用支付方式最初采用的是以实际治疗项目为基础的后付制。后付制使医疗服务机构增加对参保患者的医疗服务项目，导致“过度医疗”的问题，医疗费用的上涨不言而喻。数据显示，1967至1983年的17年间，美国医疗支付费用从30亿美元猛增至370亿美元，足足增长十几倍[2]。这一阶段美国的支付方式主要还是按数量付费的形式。

1983年美国政府进行医保支付方式改革，开始推行预付制。相较于后付制，预付制通过在治疗前预先设定相应的支付标准，确实能够在一定程度上缓解因后付制造成的“过度医疗”问题。同时，经过数十年的探索和改进，美国逐渐建立起以按疾病诊断相关分组为主要支付方式的复合型支付模式。参照疾病诊断相关分组的理念，门诊部分的付费方式被称为门诊支付分类(Ambulatory Payment Classifications，APC)。实践表明，DRGs-PPS能对“过度医疗”起到一定抑制作用。世界经济发展数据库数据显示，1984-1987年，美国人均医疗费用支出平均增长率降至6.6%，同时医疗照顾制度(Medicare)的医疗费用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%。其中，手术费用的增长率则由1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天数也由1980年的10.4d降至1995 年的6.7d。但DRGs是针对特定疾病提供的服务进行单一支付，这种支付方式并未将治疗患者的全部护理周期涵盖其中，美国在对DRGs进行优化的同时也在探索其他的支付方式。这一阶段美国开始走向按质量付费阶段[3]。

1992年，美国开始推行以资源为基础的相对价值标准支付，依据“相对价值费用率”来制订价目表并将相关费用预支给医生，并据此制定相关的医生服务及具体工资标准，规范医生的服务收费[4]。2010年美国颁布《平价医疗法案》(The Affordable Care Act，ACA)之后，进一步确立价值付费法的思想。ACA的3001条款中指出医院以价值为基础购买项目，3007条款指出医生收费表也在价值基础上进行相应调整。同时，ACA试图在医疗保险和医疗补助计划中改进支付方式，以奖励高质量、高效率的医疗服务。

2013年美国推出一种新的按价值付费的方法——“捆绑支付模式”(Bundled payment)，即针对患者的某一特定疾病，对诊疗过程进行整合，统筹支付，从而降低费用并保证医疗服务质量[5]。截至2015年底大约有7000家医院、医生组织和急诊护理提供者参与了捆绑付款计划。除了捆绑支付模式，按价值付费的其他3种支付方法为：责任性医疗组织(Accountable Care Organizations，ACO)；以患者为中心的医疗之家(Patient-centered medical home，PCMH)和按绩效付费(Pay for performance，P4P)。ACO是由医院、医生和医疗机构自愿建立的与管理机构(包括医保机构)进行合作的组织。该组织为指定人群提供综合的医疗卫生服务，在达到医疗服务质量标准的前提下，医疗支出若低于预算，ACO能得到相应的奖金。截至2015年4月，美国的ACO数量超过400个，整体覆盖超过800万人。PCMH则是一种更为先进的医疗模式，该模式有初级保健医生团队为患者提供包括预防、诊疗、慢病管理和心理疾病服务在内的一系列综合医疗卫生保健服务，区别于全科医生的“守门人制度”，PCMH的患者若没有遵从医嘱，依旧能够正常报销医疗费用[6]。该项目截至2016年4月已在美国的50多个项目中展开。P4P则将医保支付方式同医疗服务质量、医疗服务效率和患者满意度等因素联系起来[7]。

同时，美国联邦医疗保险和医疗补助中心下设创新中心，对创新医疗保险费用的支付方式进行开发和测试，旨在为患者提供优质的医疗服务，改善社区健康水平，并通过完善医疗保健系统来降低医疗成本。2016年10月14日美国发布了《Medicare和CHIP重新授权法案》的最终实施条例，废除了可持续增长(SGR)公式，确定了按质量支付质量计划，并最终形成了向内科医生支付费用的两种方式——替代支付模型(alternative payment models，APMs)和基于绩效的奖励支付系统(the Merit-based Incentive Payment System，MIPS)[8]。创新中心的设立在“按质量支付计划”中发挥了关键作用。2015年，美国卫生和福利部宣布了一项目标，即到2016年，将85%的传统医疗保险支付方式与质量或价值挂钩，将其在2018年之前达到90%。截至2016年初，美国卫生和福利部已经达到了30%的中期目标[9]。

2018年4月，医疗保险和医疗补助服务中心提议对一系列医疗设施提供的服务支付系统进行改革，相应的支付规则规定：在熟练的护理设施支付中进行创新，以推动医疗价值的实现并减少相关行政费用，使医疗保险现代化。支付规则将会更新医疗保险制度下的医疗保险政策和费率，包括护理设施预期支付系统(the Skilled Nursing Facilities Prospective Payment System，SNF PPS)、住院康复设施预期支付系统(Inpatient Rehabilitation Facilities Prospective Payment System，IRF PPS)、临终关怀工资指数和支付率，以及住院精神病设施预期支付系统(Inpatient Psychiatric Facility Prospective Payment System，IPF PPS)。这些支付政策进一步推动了以患者为导向的医疗体系的形成，并在倡导消除医疗资源浪费和滥用的同时，着力促进有效和负责任的支付方式项目创新[10]。

美国的医保费用支付方式前期侧重医疗费用的控制，后期则强调医疗服务的效率和质量，当前美国在创新医保支付方式上采取了有效措施。支付方式改革确实在一定程度上取得了控费的效果，但是美国医疗保险的过度市场化在很大程度上直接导致了诸多问题。长期以来美国更多地依靠市场机制，这就使得美国的医疗服务本身应有的保障性和福利性受损，同时复合型的医疗保险支付方式体系相对比较复杂，管理难度较大，合理控制管理成本尤为重要。

2.2 加拿大：总额预付制为主体，多种支付方式并存

加拿大最初实行的是按项目付费的后付制方式。同其他采取这种支付方式的国家一样，此种支付方式很大程度上激励医疗服务机构为参保患者提供过度的医疗服务。世界经济发展数据库数据表明1970-1985年，16年间加拿大的人均医疗费用由260美元增至1193美元。1985年加拿大政府开始筹措实行总额预付制。对加拿大而言，支持总额预算制的原因在于：一是在管理上简单且易于操作，推行起来十分便利；二是对政府而言，其价格相对其他支付方式较低；三是为医院和政府提供一定程度的可预测性和稳定性。但是在加拿大，总额预付制也受到了一些常见问题的困扰：医疗机构很可能为了节省成本，盲目地削弱了某些必要的医疗服务，甚至拒绝为预期成本高的患者提供医疗服务。并且一旦预算被削减，医疗机构很可能通过减少服务来应对资金压力[11]。例如，医院可能会在年初限制服务，以最大限度地减少在年底发生资金不足的风险，同时服务的减少可能导致推迟或取消一部分医疗服务，并导致更长的等待时间[12]。加拿大总额预付制的一个严重的限制在于：医院无法通过接收更多的患者来获得更多收入，所以医院几乎没有足够的动力来缩短患者的住院时间，以及将症状较轻的患者转移到门诊或家庭护理等费用较低的机构进行诊疗，这样就导致医疗资源的浪费。这一阶段，加拿大在费用控制上确实取得了一定成效。加拿大和美国在临床表现出的差异为，加拿大倾向于长期的慢病治疗而美国则致力于提供高技术的医疗服务。

在此背景下，加拿大采用了基于医疗活动的融资系统(Activity-Based Financing，ABF)。这种系统是在DRGs急性住院分类系统的基础上发展而来，政府根据不同的临床条件或医疗程序给医院提供报酬。ABF系统建立在患者分类算法上。该算法使用的统计方法，根据其预期成本对不同类型的诊断和程序进行分组，并将其他因素加以考虑，如患者的年龄、住院时间和高成本设备的使用情况等。在应用程序时，大多数国家将每种患者群体的历史平均成本作为ABF价格。加拿大的ABF政策还鼓励医院产生盈余(或利润)，用于招聘员工或购买设备，以扩大市场份额[13]。为保证服务质量，加拿大的一些省份已经引入按病种付费方法，其中包括精细化诊断相关组(RDRG)和住院病例混合组的支付方式(Case Mix Groups，CMGs)。加拿大的第一版CMGs则是在美国HCFA-DRGs(又称Medicare DRGs)的基础上进行开发的。实证研究表明，CMGs比RDRGs在降低住院时间方面略显有效[14]。在门诊方面，加拿大运用综合门诊分类系统(Comprehensive Ambulatory Classification System，CACS)对门诊病人进行分组。

当前加拿大的医院通常还是在年度总额预算下运作，具体预算额由医院与地方卫生当局进行协商确定。在与医保支付方式息息相关的信息系统建设方面，加拿大卫生信息研究所(Canadian Institute for Health Information)制定了一项标准化的急诊医院住院病人调查已在几个省开始实施，但目前并未进行全国性的患者调查。近年来，加拿大卫生信息技术的普及率一直在缓慢增长，各省和地区负责发展他们自己的电子信息系统，并得到加拿大健康信息网的支持。据加拿大健康信息网报道，各省均有系统为大多数居民收集电子数据，然而，互操作性是有限的。与此同时，每个省和地区于2012年成立了卫生保健创新工作组，以提高医疗服务质量，降低成本。

加拿大在总额确定的基础上，不仅仅将医院的业务收入作为指标，更对各医院服务人口的构成和医疗服务需求等因素进行充分的考虑，并通过科学引进诊断组、病例组等测算模式，更为精细地测算总额指标。但是加拿大的总额预付制仍面临一些挑战，我国也应结合本国实际对此也进行反思。加拿大的医疗信息系统仍在建设中，其卫生保险创新组的建立对于医疗服务质量和效率的提升也值得我国继续关注。

2.3 德国：相对统一的医疗保险支付方式

德国的医疗保险制度历史悠久，20世纪70年代开始实行总额预算制度，医院间由于监督和竞争机制不足而效率低下，不同医院的服务质量也参差不齐。1989年德国发布的《医疗改革法案》中明确指出：保证医疗服务质量是一项法律义务。该项法案处于两个目的提倡成本分担：一是增加收入(通过减少牙科保健、物理治疗和运输的费用，降低药品成本)；二是奖励“负责任的行为”和良好的预防措施(牙科治疗)，降低共同的费用支付。可见该法案对医疗服务的质量和效率都提出了相应的要求。2000年6月，德国选择了澳大利亚的改良DRGs系统4.1，并由联邦卫生部通过了《病例收费条例》(based on the Case Fees Act)。自2004年1月开始，德国所有的急性医院都被要求逐步实施修改的澳大利亚改良DRGs系统，此时医院仍完全是基于总额预算的，DRGs只作为报酬的单位，但是在缓慢过渡的过程中，医院可以根据自己的情况进行适应和调整。2007年德国推出DRG-only价格系统的全面实施计划，至2009年实现全面实施的目标[15]。在门诊方面，德国仍采用点数法，即总额预算制下的按服务付费的方式。医疗保险公司先按人头向德国医师协会预付费用，医师协会通过对门诊医师的服务计点积分进行计算，根据提供服务的积分价值向门诊医师支付相应的费用[16]。

德国DRGs的数量在2003年为664，2004年和2012年分别增加到824和1193，包括大约13,000个诊断和23,000个程序[17]。G-DRG系统中使用的费用权重根据德国的数据计算，由德国DRG研究所提供组织结构，以维持和进一步发展G-DRGs支付系统。DRGs研究所采用德国医院收集的追溯成本和索赔数据，以获取DRGs分类。G-DRGs系统的每个版本都基于两年前的成本和结构数据，例如2014年的版本基于2012年的数据。与其他国家的DRGs系统相比，德国的分组过程重视医疗程序。实际的DRGs首先由程序决定，然后通过疾病和临床严重程度进行划分。同样的因素会依据其他的诊断和患者的特征(如年龄)在不同的DRGs中有不同的加权，德国的分组过程以及整个G-DRGs系统每年都进行修订。德国在推行DRGs支付改革方面比较成功，在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等诸多方面都做出了一系列成绩。德国的DRGs还包括所有的医生费用，但其他支付系统，如按绩效付费或捆绑付款等方式，尚未在医院实施。

德国法律赋予联邦联合委员会广泛的监管权力，让其确定疾病基金覆盖的服务，并为供应商制定质量措施。联邦联合委员会得到了对增加治疗效益的药物的成本进行评估的质量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency，IQWiG)和负责保证各部门协作质量的质量和透明度研究所(Institute for Quality and Transparency，IQTiG)的支持，这为德国医保支付方式的改进提供了保障。联邦疾病基金协会与美国医师协会和德国医院联合会合作，共同制定了《流动医疗费计划》和《DRG目录》，然后由双边联合委员会通过。近年来德国的医疗质量进一步得到保证，德国对医疗机构的质量管理体系提出要求，规定所有的医生需继续进行医学教育，并通过卫生技术评估药物和诊疗程序。在门诊治疗中，所有新的诊断和治疗程序须得到积极的评价，才能得到疾病基金的补偿。这就和美国的价值付费法的理念不谋而合。近期德国的医疗保险支付方面的转变表现为医院不再依赖于总额预算，门诊医生也不再受限于处方药价格上限，其目的在于强调医疗服务的质量和效率。《医院护理结构改革法案》(The Hospital Care Structure Reform Act)的目标自2016年开始不仅是将医院支付与良好的服务质量联系起来，而且还将减少“低价值”服务的支付。

医疗保险支付方式的改革上，德国目标明晰，层次递进，分步推进并加以完善，在对本国疾病和费用数据进行研究的基础上推出适合本国的G-DRGs，并在全国对DRGs编码进行统一推行。德国还设置专门的DRGs研究中心，通过不断采集数据和测算成本来完善充实医疗和费用数据库信息，最终实现在全国统一推行DRGs的目标。

2.4 日本：政社协同推动医保支付方式完善

日本实行全民医保制度，法律要求国家和地方政府确保国民能够享受有效且高质量的医疗服务。1927年日本卫生医疗保险制度建立时开始实施医疗报酬点数法，这一阶段日本的支付方式秉持统一支付和按服务项目付费的原则。2003年，日本国民医疗费用高达31.5万亿日元，在GDP中占比8%[18]。为了对医疗费用进行合理有效的控制，日本开始对医疗保险费用支付体系进行改革，并实施基于疾病诊断相关组的支付方式——依据诊断群分类(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，即根据患者的疾病名称、年龄体重、意识障碍水平、住院原因、手术的严重程度和处置情况、有无并发症和合并症等情况为依据进行不同的分组，并参考已订立的给付价格而建立的制度。区别于美国的以住院患者每住院一次所需的费用为标准，日本采取以住院患者每一个住院日所需的费用为标准，这种支付方式被称为DPC-PPS。日本会根据经济发展状况以及物价增长率等宏观因素的变化每两年对医疗服务的价格做出相应调整，检查项目也会进行相应的调整[19]。

目前，日本采取复合式的医保支付体系。门诊部分仍然实行按服务项目付费的支付方式，住院部分则实行混合的支付方式：针对特定机能医院和试点医院的一般住院患者，实行按服务项目付费和按 DPC-PPS付费相结合的支付方式。

值得关注的是，日本还通过社会力量的参与和医疗信息系统的建设推动医保支付体系的完善。日本的一些非营利组织致力于促进公众参与，进行患者权益倡导。每个地方政府都建立了一个健康护理委员会对当地的医疗保健计划进行讨论，根据医疗法律，这些委员会必须有代表病人的成员。日本医学专业委员会由医生领导，该委员会正在为医学专业认证的标准和要求制定一个新的框架，该系统将在未来几年实施。同时中央政府为了研究疾病谱和医疗设备使用的发展状况，每3年会对患者病历进行调查。日本的电子健康记录网络此前仅在选定地区进行实验，医疗机构之间的互操作性尚未得到普遍的确立。目前，正在进行的实验正在通过云计算向患者和提供者提供个人的健康信息，2018年患者的医疗记录也会逐步纳入社会保障与税收系统当中。

近年来，日本的实际医疗费用仍然在不断增长。2003年开始实施的按病例组合支付方式只是降低了住院患者的平均住院日，并未减少住院病人和门诊病人的实际医疗费用支出。日本在其医疗卫生改革的过程中也积极实施了相应的控费政策，但日渐增长的医疗费用与老龄化速度、国民对医疗保健服务的需求增加等因素密不可分[20]。日本充分利用国内社会力量并积极构建本国的医疗信息系统来确保医保体系的完善，这对医保支付方式的发展具有重要作用。

3 四国医保支付方式的经验借鉴

3.1 单一的支付方式向以DRGs为主复合型支付方式转变

四国医疗保险支付方式随着经济的发展和医疗技术的进步，都从后付制转向预付制。后付制是多数国家最初的选择，但随之而来的却是“过度医疗”带来的医疗资源浪费，并对医保基金的平衡产生威胁。在这种背景下，四国开始选择预付制，结合往年数据以及医疗信息对医院实行总额控制。这种通过增加预期性的方式使医疗资源在一定程度上得到优化配置，但是同时也难以保证医疗服务的质量。故在此基础上，各国根据自身实际，建立起以DRGs为主的复合型支付方式体系。

美国是最先建立起DRGs支付方式的国家，其他国家在其基础上针对本国实际情况做出了相应的调整，加拿大在美国HCFA-DRGs(又称Medicare DRGs)的基础上开发了第一版CMGs，德国在对本国疾病和费用数据进行研究的基础上推出适合本国的G-DRGs，并在全国对其编码进行统一推行，日本则在本国内推行DPC-PPS支付方式。四国的DRGs支付方式在医疗保险当中都发挥了重要的作用，并且各国也都在对其DRGs的数据进行优化，使其更精准地发挥作用，提高医疗服务的质量和效率。

3.2 “大数据”助力医保支付方式精细化管理

在对医疗费用进行控制，提高医疗服务质量和效率的过程当中，四国是在从粗放式管理向精细化医疗管理改进。在技术层面，各国均通过设立医疗信息系统对医疗数据进行分析，充分利用国民医疗健康大数据，对支付方式的效率进行合理评估，从而保证参保患者的权益，平衡医保效率和服务质量。

美国通过建立创新中心及时优化支付方式。加拿大的卫生信息研究所开始对多个省份的急诊住院病人情况进行调查，各省的电子信息系统得到加拿大健康信息网的支持，且各省开始收集大多数居民的健康信息。同时，加拿大也通过成立卫生保健创新组来优化医疗服务质量和效率。德国联邦疾病基金协会同美国医师协会进行技术管理上的合作，共同推进医保支付方式的发展。日本的电子健康记录网络正在实践和发展当中，目前日本正在尝试通过云计算向患者提供个人的健康信息。“大数据”和医疗信息系统的建立能够推动医保支付方式的发展和完善，对于医保支付方式的精细化管理意义重大。

3.3 医疗保险支付方式从数量支付走向按质量支付

纵观各国的医疗保险费用支付方式的转变，不难发现各国都倾向从数量支付走向按质量支付。从最初的仅控制医疗保险费用的不合理增长到如今的“控费”与“保质”的双要求。

在按数量支付的阶段，医生劳务、医疗服务项目以及药品价格的制定由医保基金的收入决定，中国则是由政府部门对此进行定价。美国最初是在控费的基础上推出DRG支付方式，标志着医保支付方式的改革从按数量付费向按质量付费的转变。当转向按质量支付时，医生运用专业知识参与其中，医生群体的专业价值得以体现。加拿大也在DRG的基础上发展ABF支付系统，德国则通过学习澳大利亚和美国形成符合自身需求的G-DRG支付系统，日本则实行DPC-PPS。2010年开始美国兴起的按价值付费则将患者的诊疗评估作为考虑因素，极大程度上促进了医疗服务质量的提升。按质量付费离不开医疗程序的规范和医保数据的完善。为此各国建立并利用不断完善的医疗信息技术，通过对疾病谱变化以及其他多重因素的分析，提出优化医疗程序和调整支付方式的方案，从而保证医疗服务提供的质量。在此基础上进行医疗保险费用支付方式的进一步发展和创新，提升医疗服务的效率。

3.4 多元协同推进医保支付体系改革

伴随着社会经济的发展、医疗服务需求的不断增长以及更加严峻的人口老龄化态势，医疗服务的成本只会越来越高，支付能力的有限性对医保支付方式改革带来挑战，改革过程中各部门也应协同推进。四国在面临多重因素挑战的同时，均采取积极有效的应对措施，促进医保支付方式在改革过程中与医保相关改革多元协同发展，并在对新的支付方式进行优化的过程当中，积极促进本国医疗保障生态系统的完善。

美国医生规范的职业教育、严格的行会制度以及激烈的竞争，维持了美国医生的一流业务水平。依托科学技术和开发信息渠道进行的医疗服务创新支付方式也为美国的医疗精益发展提供保证。创新中心的建立，不仅为医保支付方式改革提供保障，更为国民建言献策提供通畅的渠道。不仅如此，以健康维护组织(HOM)为代表的管理体系的建立为提高医疗服务效率带来极大便利。加拿大各地创新工作组的设立为其医疗保健卫生系统的发展提供了良好的保障。德国在对支付方式进行改革的同时还建立DRGs研究中心，并且法律赋予联邦联合委员会广泛的监管权力，同时联邦联合委员会得到了IQWiG和IQTiG的支持，为医保支付改革提供了保障。日本则通过引入社会组织参与患者权益的维护，同时通过建立专业的医学委员会对专业医学认证的标准进行审核，保证医疗服务的质量。

各国依托医保支付方式改革，实现多元协同参与医疗体系，不仅为医疗机构和医保机构之间提供较为通畅的协商渠道，同时也保证参保患者能够参与到监管体系当中，及时获得有效信息，有助于医患之间的互信度以及医疗服务质量和效率的提升。

4 启示

通过对4个国家医疗保险支付方式的比较分析，我们能从各国的发展经验中看到自身不足，选择适合我国的经验进行学习，对于各国在改革探索过程中遇到的阻碍我们可尽量避免，从中汲取教训。结合4国经验的总结，并依据我国实际情况，可以得到如下启示：

4.1 循序建立相对统一的复合型支付体系

我国当前应尽快建立起总额控制下的以DRGs为主的复合型医保支付体系。具体而言，医保支付方式的总额控制，不应是对定点医疗机构的支付额进行严格的数量控制，而应是打造积极有序的内部竞争空间，提升医生的积极性，从而保证医疗机构做好合理控费和提高服务质量两方面的平衡。在此基础上，国家层面做好医保支付方式改革的顶层设计和发展规划，允许各地区根据自身情况因地制宜地做出调整。就我国目前而言，经济落后地区的医疗水平有限，医院设备和信息建设不完全，短期内很难实现DRGs的支付方式。为此，我们可以探索两种循序渐进改革方式，逐步实现全国医保支付基本统一。具体来说，一是在国家和省级层面设立DRGs研究中心，为后进地区提供医保支付方式改革的智力支持；二是对口帮扶指导，即让医保支付方式相对健全地区带动医保支付方式待改革地区，对口进行医保支付方式改革指导工作。医保支付方式改革是我国医疗保险改革的重要内容，与公立医院改革、分级诊疗体系的建立、异地就医等，共同构成我国医疗保险综合改革体系。医保支付方式改革的步伐要与整个医保体系改革步调相一致，才能更好的实现医疗保险改革中的协同联动。

4.2 加快推进“大数据+医保支付方式”格局建设

“大数据+医保支付方式”是实现医保支付方式精细化管理的重要基础，是顺应新时代医疗保险改革的必然要求。核心要义是，结合国家实施大数据战略，充分运用大数据技术手段，将大数据技术贯穿到医保支付方式改革相关的各环节，更好地实现医保支付方式的精细化管理。一方面是从医疗行为发生的源头开始，到医疗服务的享有，再到药品的供给，通过大数据技术，实现医疗服务的可追溯，为医保支付方式改革提供更加全面系统的经验支持；另一方面，可以将参保者的健康状况通过大数据与医保支付方式进行有效关联，及时监测参保者健康状况的变化，探寻参保者群体健康状况与医保支付方式之间的相关关系。与此同时，加强大数据系统之间的互通关联，推动全国医疗保险支付方式一体化建设，倒逼医疗保险统筹层次稳步提升。

4.3 “控费” “保质”与“遵循规律”并重

纵观各国医保支付方式改革的目标，新时代中国医保支付方式改革要实现“控费” “保质”以及“遵循规律”的多目标。医保支付作为联接医保基金和医疗服务的中间媒介，“控费”是要确保医保基金健康可持续，保障整个医保制度赖以发展的基础，“保质”则是在医疗保险制度可持续的基础上，引导医疗服务发展的一个基本方向，也是医疗服务在供给过程中的一个有力监管渠道。更重要的是“遵循规律”，无论是医疗保险制度的运行，还是医疗服务的供给，都有其自身发展的规律，尤其是医疗服务，这是一种科学、专业、信任的服务供给，我们不能紧紧满足参保者所谓的“医疗需要”，而忽视了生命成长自然规律和制度发展的客观规律。

4.4 共建共治共享——新时代医保支付方式改革的新要求

新时代医保支付方式改革面临的环境越来越复杂，需要集新时代的合力，更好实现新时代医保支付方式改革的“共建、共治、共享”。共同治理医保支付方式面临的问题，共同享有新时代相对健全支付方式带来的制度红利。“共建”指的是医保支付方式改革参与主体的多元化。政府需要搭建更多的平台和渠道，增强各主体对医保支付方式的认同度，积极引导医院、医生、参保者等社会各界更好地推动共同参与建设新时代医保支付方式体系。“共治”主要包含3个方面。一是治理主体的角色自我认同，即要求与医保支付相关的主体，都要有一种治理主体意识，对自己扮演的治理角色有高度的认同感，并且这种认同感要体现到实际行动中。二是协同治理机制，各个医保支付方式改革相关的主体之间要建立一种协同机制，让这些主体的力量在有限的范围内，形成更多的凝聚力。三是支付方式评估，建立支付方式评估体系，定期组织第三方评估机构对支付方式改革效果进行评估，通过评估更好地促进医保支付方式进一步改革。“共享”即医保支付方式改革要让所有相关主体共同享受到医保支付方式改革带来的更多获得感，不仅仅是要让医保基金平衡、让患者承担合理的费用支出，也要让医生能获得更加体面的收入，更好地发挥职业价值。