分级诊疗下社区医院颈动脉超声筛查脑卒中高危患者的应用价值

李明辉 白文坤 顾艳婷

摘 要 目的：探討分级诊疗下社区医院使用颈动脉超声筛查脑卒中高危患者的应用价值。方法：选取脑卒中患者80例作为观察组，同时选取无脑卒中患者80例作为对照组。两组均行颈动脉超声检查，统计斑块厚度、分布、声像类型和狭窄程度，比较不同类型斑块对脑卒中发生的影响。结果：观察组患者均有不同程度斑块，检出率为100%，斑块以多发性为主，分布部位以颈总动脉分叉处最多；软斑48个，硬斑39个，溃疡斑46个；颈动脉完全闭塞0例，50%以上狭窄26例，50%以下狭窄54例。对照组中检出颈动脉斑块20例，检出率为25%，斑块多以硬斑为主，分布部位以颈总动脉分叉处最多；软斑2个，硬斑17个，溃疡斑1个；颈动脉完全闭塞0例，50%以上狭窄0例，50%以下狭窄20例。观察组软斑比例、硬斑比例、溃疡斑比例均高于对照组（P<0.05）。结论：用颈动脉超声筛查脑卒中高危患者可做到早发现、早诊断、早治疗，适于在社区医院推广。

关键词 脑卒中；超声检查；颈动脉斑块；分级诊疗

中图分类号：R445.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）24-0030-03

Application value of carotid ultrasonography in screening high-risk stroke patients in community hospitals under hierarchical diagnosis and treatment

LI Minghui1， BAI Wenkun2， GU Yanting2（1. Ultrasound Department of Wuqiao Community Health Service Center of Zhuanghang Town of Fengxian District， Shanghai 201412， China； 2. Department of Ultrasound in Medicine of Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value of carotid ultrasonography in screening high-risk stroke patients in community hospitals under hierarchical diagnosis treatment. Methods： Eighty stroke patients were selected as an observation group， and at the same time， and eighty patients without stroke were selected as a control group. Carotid ultrasound examination was performed in both groups， and the thickness， distribution， type and degree of stenosis of plaques were counted， and the influence of different types of plaques on the occurrence of stroke was compared. Results： All patients in the observation group had plaques of different degrees， and the detection rate was 100%， most of the plaques were multiple， and the distribution of plaques was at the bifurcation of the common carotid artery； there were 48 soft spots， 39 hard spots and 46 ulcer spots； there were 0 cases of complete occlusion of carotid artery， 26 cases of more than 50% stenosis and 54 cases of less than 50% stenosis. In the control group， 20 cases of carotid plaque were detected， the detection rate was 25%， most of the plaques were hard plaques， most of which were located at the bifurcation of the common carotid artery； there were 2 soft spots， 17 hard spots and 1 ulcer spot； there were 0 cases with complete carotid occlusion， 0 cases with stenosis above 50%， and 20 cases with stenosis below 50%. The proportions of soft spots， hard spots and ulcer spots in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion： Carotid ultrasound screening of high-risk patients with stroke can achieve early detection， early diagnosis and early treatment， which is suitable for promotion in community hospitals.

KEY WORDS stroke； ultrasonic examination； carotid plaque； hierarchical diagnosis and treatment.

脑卒中是目前单病种致残率最高的疾病，其高致残率、高复发率、高死亡率对于发展中国家以及低收入人群无疑是雪上加霜。颈动脉粥样硬化斑块在脑卒中事件的发病机制中具有重要作用，占所有缺血性脑卒中事件的1/5～1/3。在与颈动脉粥样硬化斑块相关的脑卒中事件中，不稳定斑块导致60%～65%的血栓形成，确认并控制易损斑块能够有效降低脑卒中的患病风险[1]。颈动脉超声检查可以准确判定颈动脉斑块的大小及位置，通过观察斑块形态及内部回声等分析其性质，可用于预测脑卒中患病风险，且具有操作简便、无辐射、可重复性好、安全性高、价廉等优点。在分级诊疗模式下，社區医院采用颈动脉超声对中老年人进行筛查，可以对颈动脉狭窄进行初步诊断，并在治疗过程中进行定期监测，为脑卒中高危人群的早期干预提供参考，做到早发现、早诊断、早治疗，为更多独居老人以及交通不便的患者提供帮助，并在一定程度下减轻三甲医院看诊压力，真正体现分级诊疗制度的实施价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取邬桥社区卫生服务中心预防保健科2016年至2018年发生过脑卒中事件的脑卒中条线管理患者80例，作为观察组，男女比例1∶1，年龄50～60岁之间，一般日常生活能够基本自理。同时选取家庭医生签约居民80例，作为对照组男女比例1∶1，年龄50～60岁，从未发生过脑卒中事件，既往亦无短暂性脑缺血发作史，日常工作和生活正常。排除高血压、吸烟史、酗酒史、心血管疾病及其他可能导致急性栓子形成的基础疾病患者。

1.2 检查方法

2019年11月和12月分别由同一医生对观察组和对照组进行颈动脉超声检查（飞利浦彩色超声诊断仪；型号CV580；探头频率4～12 MHz）。受检者取平卧位，颈后垫枕，头后仰暴露颈部，选用常规二维探测时，先从颈根部开始探查，分别依次向上检查颈总动脉、颈内动脉以及颈外动脉，尽可能探测到颈动脉可见范围的最高点。测量管腔内径、内中膜厚度（IMT）、血流速度，观察管腔壁是否附着斑块，若发现斑块，自短轴切面测量斑块最大厚度，长轴切面测量斑块的长度，二维超声下观察记录斑块位置、形态、血管壁结构，并观察记录斑块内部回声情况、表面溃疡情况，在彩色多普勒下观察管腔血流情况，频谱多普勒下测量血流速度，评估血管狭窄程度。统计超声下斑块厚度、分布、声像类型以及斑块致血管狭窄程度；比较两组软斑、硬斑和溃疡斑比例。

1.3 诊断标准

（1）IMT 1.0～1.5 mm为内中膜增厚，≥1.5 mm为颈动脉斑块形成，两者均诊断为颈动脉粥样硬化。（2）根据斑块回声和均质性划分斑块为软斑（不均匀或均匀低回声，形态不规则）、硬斑（局部有团块强回声，后方伴声影）和溃疡斑（回声不均匀、斑块粗糙不平、形态不规则）[2]。（3）狭窄程度分为完全闭塞（管腔堵塞100%，闭塞段管腔内无血流信号）、中重度狭窄（管腔堵塞50%～99%，血流信号变细，呈现五彩镶嵌血流信号）、轻度狭窄（管腔堵塞<50%，局部充盈缺损，无明显湍流），多发性斑块患者取狭窄最严重程度作为最终评估结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 超声检查所见

观察组患者均检出不同程度斑块，检出率为100%。80例中检出斑块133个，以多发性为主，厚1.5～6.6 mm，平均（3.66±0.15） mm， IMT最厚处约1.4 mm。对照组中11例检出斑块20个，以硬斑为主，厚1.5～2.5 mm，平均（1.87±0.05）mm，IMT最厚处约1.4 mm。

斑块分布：观察组左侧颈总动脉主干10处，颈总动脉分叉60处，颈外动脉起始处3处，颈内动脉起始处10处；右侧颈总动脉主干5处，颈总动脉分叉40处，颈外动脉未发现，颈内动脉5处。对照组左侧颈总动脉主干1处，颈总动脉分叉8处，颈外动脉未发现，颈内动脉3处。右侧颈总动脉主干2处，颈总动脉分叉6处，颈外动脉未发现，颈内动脉未发现。

斑块类型：观察组软斑48个，硬斑39个，溃疡斑46个，软斑及溃疡斑总计94个。狭窄程度：完全闭塞0例，中重度狭窄26例，轻度狭窄54例。对照组软斑2个，硬斑17个，溃疡斑1个，软斑及溃疡斑总计3个。狭窄程度：完全闭塞0例，中重度狭窄0例，轻度狭窄11例。

2.2 斑块类型比较

观察组软斑、硬斑、溃疡斑比例均高于对照组（P<0.05）。进一步用卡方分割法两两比较，以a<0.017为差异有统计学意义，得出两组软斑、溃疡斑和硬斑相比差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

动脉粥样硬化最早累及部位是动脉内膜，动脉内膜类脂质沉积后可发生纤维化、增厚、钙化形成斑块凸向管腔，受颈动脉高速血流冲击后，不稳定斑块易脱落形成血栓造成脑血管意外发生[3]。近年来，越来越多证据表明动脉粥样硬化斑块稳定性与心脑血管意外事件发生密切相关。有研究指出，至2030年由动脉粥样硬化及硬化斑块形成导致的心脑血管疾病将成为我国人口死亡的主要原因[4]，因此，早期对动脉粥样硬化及硬化斑块形成进行诊断对改善预后具有深远意义。彩色多普勒超声诊断仪可对血管内中膜厚度及斑块形成情况进行观察及测量，能在患者出现临床症状前确认颈动脉是否出现动脉粥样硬化，并能准确测量斑块大小，定位斑块位置，同时根据斑块回声和均质性评估斑块稳定性，并通过彩色多普勒血流充盈或缺损情况及频谱多普勒技术评估血管狭窄程度，已广泛用于血管类疾病诊断。

结合本研究结果可知，颈动脉斑块以多发性为主，斑块在颈外动脉起始段较少发生，左侧多于右侧；在颈动脉分叉处发生最多，且多受累两侧，这与颈动脉分叉位置管腔血流缓慢、易出现湍流、沉积脂质的血流动力学特点相符。吴启兵等[5]的研究显示，发生脑卒中颈动脉粥样硬化患者软斑、溃疡斑比例显著高于未发生脑卒中动脉粥样硬化患者。本文研究结果显示，观察组斑块比例显著高于对照组，软斑、溃疡斑比例显著高于硬斑比例，提示应用超声检查颈动脉硬化及软斑、溃疡斑情况可以预测脑卒中风险。超声下硬斑表现为管壁不均匀增厚，局部有团块强回声，后方伴声影；软斑表现为不均匀或均匀低回声，形态不规则；溃疡斑则表现为强度不一的不均匀回声，斑块粗糙不平，形态不规则，特征明显，较易分辨。分析原因发现，硬斑为稳定型斑块，软斑和溃疡斑为不稳定斑块。稳定型斑块纤维帽完整，局部钙化，含有较少易脱落的脂质，不易发生破裂，较少引发血栓；而不稳定斑块纤维帽薄，由于富含脂质易破溃出血形成血栓，血栓脱落后可导致脑卒中发生[6]。此外，动脉粥样硬化斑块峰值强度自大至小分别为软斑、溃疡斑、硬斑，达峰时间、平均渡越时间则相反，提示软斑、溃疡斑新生血管较为丰富，彩色多普勒超声亦可据此评估斑块稳定性。本研究显示，观察组斑块检出率达100%，提示彩色多普勒超声可用于诊断颈动脉粥样硬化及硬化斑块形成。斑块内新生血管形成是不稳定斑块的特征之一，超声造影技术通过斑块内对比剂增强情况观察斑块内新生血管情況，可用于评价颈动脉粥样硬化斑块的稳定性[7]。

分级诊疗模式下，群众对分级诊疗认知度及认可度较低，社区医院医务人员素质和数量不足，而三甲医院医疗资源紧缺的现状并不足以满足大多数患者的需求，颈动脉超声检查技术操作简便，易于被社区医院超声医生掌握，对社区内脑卒中高危患者进行筛查及初步诊断，有颈动脉粥样硬化及硬化斑块形成的患者进一步到三甲医院进行超声造影成像等技术确诊及治疗的诊疗模式可使轻症患者不再占用重症患者医疗资源，一定程度上实现双向转诊。本研究检测3个月后的电话随访显示，有29例患者的软斑及溃疡斑于不同三甲医院超声造影确诊为不稳定易损斑块，由于不是全部患者都行颈动脉造影检查，遂结果不做参考。

本研究通过对不同类型颈动脉斑块与脑卒中关系的分析和总结，探讨超声检测技术在颈动脉斑块诊断中的应用价值，对脑卒中的风险评估提供技术支持，为临床对脑卒中高危患者的筛查和分级诊疗实践提供证据，提高了全社会对脑卒中问题的重视，为分级诊疗在单一疾病的应用提供新思路，进一步深化分级诊疗。综上所述，颈动脉斑块稳定性与脑卒中发生密切相关，超声检查技术可用于诊断颈动脉粥样硬化斑块形成及评估血管狭窄程度，并可根据斑块回声和均质性评估斑块稳定性，分级诊疗模式下可用于预测脑卒中风险，为脑卒中高危患者筛查及早期诊治提供有价值参考，适于在社区医院推广。

参考文献

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[6] 姜璐璐， 宋则周， 张艳明， 等. 超声造影对颈动脉溃疡斑块的诊断效能和一致性研究[J]. 医学影像学杂志， 2017， 27（3）： 432-435.

[7] 刘维国. 超声造影成像技术在评价颈动脉粥样硬化斑块稳定性中的应用价值[J]. 黑龙江医药， 2017， 30（1）： 185-187.