蔡丽莎
(浙江中医药大学第二临床医学院,浙江杭州310053)
指导:桑 杲
腹泻病是儿科临床的常见疾病,以大便次数增多、性状改变为特征[1],与感染、过敏、肠道菌群失调、继发性乳糖不耐受、营养不良、药物等多种因素有关[2],归属于中医学“泄泻”范畴。桑杲教授认为泄泻之本在脾运失常,升降失司,其标不外湿浊、食积、外邪、气滞、瘀血诸结,脾胃受损,纳运失常,合污而下,发为泄泻。在李中梓泄泻九法基础上,提出“和”脾化结的治疗原则,以“和”脾治本,化结治标,依据小儿泄泻不同时期病因病机的特点,分三期论治。现整理桑师分期治疗小儿泄泻验案3则如下。
章某,男,9岁。2019年1月1日初诊。
主诉:腹痛腹泻1天。患儿1天前无明显诱因出现腹痛,为脐周阵发痛,继而腹泻,大便日行5次,均为黄色稀便夹不消化食物,气味臭秽,未见黏液脓血,泻后痛减,自觉发热,体温未测,胃纳尚可,夜寐一般,小便量可。查体:腹软,稍胀气,全腹无明显压痛,未及反跳痛,肠鸣音亢进。舌红、苔黄腻,脉滑数。大便常规未见异常。中医诊断:泄泻(湿热泻)。治以清热化湿、运脾止泻,拟葛根芩连汤加减。处方:
黄芩6 g,葛根10 g,马齿苋8 g,地锦草8 g,三叶青6 g,炒薏苡仁15 g,陈皮6 g,炒谷芽15 g,焦山楂6 g,炒白术8 g,茯苓8 g,炒山药8 g,豆蔻6 g,厚朴花6 g,延胡索6 g,炙甘草5 g。7剂。水煎服,日1剂分2次服。嘱多饮水,清淡饮食。
1周后复诊,腹痛泄泻已愈。
按:泄泻初起之时,邪实而正气不虚,寒湿、湿热、暑湿困脾,运化受阻为结[3];或因饮食不节,积滞胃肠为结。脾运失司,清浊不分,合而泄下。此期治以化结为先,祛湿浊,消食积,散外邪,佐以运脾醒脾,脾运复则泄下自止。
“湿热两合,其病重而速”,此案患儿腹泻1天,初起腹痛,日解黄色稀便5次,气味臭秽,伴发热,舌红苔黄腻,脉滑数,辨为湿热泻。概因湿热结于脾胃,阻遏气机,而见腹痛,腹胀;下注大肠,而见泄下频多臭秽;碍脾滞胃,运化腐熟失司,而见粪便夹不消化食物。治以清热化湿、运脾止泻,方以葛根芩连汤加减。葛根、黄芩、马齿苋、地锦草、三叶青清热化湿,“湿热两分,其病轻而缓”;炒谷芽、焦山楂消食化滞;茯苓、炒白术、炒山药健脾益气;陈皮、厚朴花燥湿醒脾;豆蔻温中化湿,防清热药太过寒凉伤胃;延胡索行气止痛。诸药合用,化湿热之结,运脾胃清气,“和”脾化结,泻愈而无复发之机。
许某某,男,7个月。2017年5月30日初诊。
主诉:反复腹泻半月余。患儿半月前出现大便次数增多,4~5次/d,为黄色稀便,无发热。于外院就诊,先后予思密达、小儿肠胃康颗粒、培菲康口服后症状缓解,但时有反复。昨解大便3次,黄色糊状夹泡沫,未见黏液脓血,每次量不多,便前无哭吵,无发热,精神可,纳奶欠佳,尿量偏少。查体:腹软,稍胀气,脐周轻压痛,未触及包块,肠鸣音无亢进。舌淡红、苔薄黄腻,指纹紫。查大便常规未见异常,粪便四联病毒检测均阴性。中医诊断:泄泻(脾虚夹湿)。治以运脾健胃、清化湿热,拟平胃散合参苓白术散加减。处方:
茯苓5 g,炒山药5 g,炒薏苡仁6 g,陈皮3 g,芡实5 g,炒苍术3 g,葛根6 g,地锦草3 g,马齿苋5 g,炒扁豆4 g,炒麦芽5 g,炙甘草5 g。7剂。水煎服,日1剂分2次服。
1周后复诊,诸症好转。
按:泄泻迁延,正邪交争,正气耗伤,余邪留恋,脾虚而湿食为结,留滞中焦;或因脾胃虚弱,肝气横逆,气机阻滞为结;又可因脾阳受损,湿食结于肠腑,郁而化热,脾寒肠热,寒热错杂,而见泻下难愈。此期脾虚与诸结并重,治以健脾温脾化结,标本兼治,脾健滞去即愈。
《素问·藏气法时论》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”此案患儿泄泻反复,解黄糊状便,次多量少,纳奶欠佳,舌淡苔薄黄腻,指纹紫,辨为脾虚湿热。久泻脾虚,不能制水,内生湿热,泄下量少次频;脾虚运化失司,则纳奶欠佳;湿热结于中焦,腑气不畅,而见腹胀、腹部压痛;水随粪便走泻大肠,而见小便量偏少。治以健运脾胃、清化湿热,方以平胃散合参苓白术散加减。茯苓、炒山药、炒扁豆、炒薏苡仁、陈皮、炒苍术健脾和胃,醒脾燥湿;葛根、地锦草、马齿苋清化湿热;泄泻日久,加芡实收敛正气,涩肠止泻;脾胃不足,运化失司,加炒麦芽健脾胃消乳食,防内生积滞。标本兼顾,健脾胃,化湿结,脾运得健,则泄泻愈。
眭某某,男,6个月。2017年7月4日初诊。
主诉:反复腹泻4周,再发加重1天。患儿4周前出现大便次数增多,2~3次/d,为水样便,夹奶瓣,未见黏液脓血,于外院就诊,先后予思密达、小儿肠胃康颗粒、中药口服治疗。3天前症状缓解,家长自行停药,昨日再次出现大便次数增多,日解稀水便7次,每次量少,无便时哭吵,无发热,纳奶尚可,小便量可。查体:腹软,稍胀气,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音无亢进。舌淡红、苔薄白,指纹淡红。大便常规未见异常;沙门菌志贺菌培养:阴性。中医诊断:泄泻(脾虚泄)。治以健脾益气、涩肠止泻,方拟参苓白术散加减。处方:
太子参4 g,炒白术5 g,茯苓5 g,炒白扁豆6 g,陈皮5 g,炒山药6 g,砂仁1.5 g(包),炒薏苡仁8 g,葛根6 g,苍术4 g,芡实6 g,诃子5 g,石榴皮5 g,炙甘草3 g。7剂。水煎服,日1剂分2次服。
1周后复诊,诸症好转。
按:泄泻日久不愈,此期邪已大去,而正气未复。病久愈泻,气愈伤而阳愈衰,先耗脾气,脾气虚则清气不升;继伤脾阳,脾阳衰而温煦无力;或有脾损及肾,脾肾阳虚,寒湿内生;或因气虚无力行血,阳虚寒凝血滞,日久瘀阻中焦,泄泻不愈。此期以脾虚为本,寒、湿、瘀血诸结为标,治以“和”脾为要,温脾补脾,脾阳得复,脾气得健,则寒瘀自去,泄泻得愈。
《景岳全书·泄泻》曰:“脾强者滞去即愈,脾虚者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚,盖关门不固,则气随泻去。”此案患儿反复泄泻4周,泄下清稀不臭,便次多而量少,舌淡苔薄白,指纹淡红辨为脾虚泻。脾虚运化失司,湿浊不化为结,而见泻下日久难愈;胃弱腐熟失常,水谷不消,见泻下夹奶瓣;脾虚无力行气,气机不畅,而见腹部胀气。“脾土强者,自能胜湿”,治以健脾益气、涩肠止泻。以参苓白术散健脾益气,兼化湿浊;久泻气虚无力,邪少虚多,关门不固,予芡实、诃子、石榴皮涩肠止泻。补脾胃之气,化湿浊之结,泄泻得愈。
《素问·标本病传论》曰:“先病而后泄者,治其本;先泄而后生他病者,治其本。”泄泻之本在脾,而又兼诸结,治疗当以“和”脾化结为原则。依据小儿泄泻不同时期的特点,桑师分三期论治。初起之时,邪实而正气未伤,诸结困脾,脾运失司,而见泄下,治以化结为先,佐以运脾醒脾,常以白术、茯苓、苍术、白扁豆、砂仁健运脾胃,醒脾燥湿。泄泻迁延,脾胃不足,诸结内滞,治以健脾温脾与化结并重,常用白术、茯苓、山药健运脾胃,肉豆蔻、吴茱萸温运脾阳。此期可稍用酸收,常用诃子、乌梅、五倍子,既收敛正气,又可断下止泻。脾胃不足,少佐消食药,既病防变,常用焦山楂、炒麦芽、焦神曲。小儿肝常有余,脾虚肝旺者,加白芍、柴胡抑肝扶脾。泄泻日久,脾气更虚,脾阳愈衰,寒瘀内结,治以“和”脾为要,补脾温脾,寒瘀自去,常用太子参、黄芪、白术补脾益气,补骨脂、干姜、肉桂温肾助阳,温煦脾土,脾阳得复,中焦自治。此期邪少虚多,关门不固,可用诃子、石榴皮、赤石脂涩肠止泻。在泄泻治疗过程中及恢复期,强调治养结合,嘱咐家长合理喂养,清淡饮食,固护胃气,以防食复。