前列腺炎药物治疗研究新进展

余堰澜，余帆

(1.陆军军医大学第二附属医院超声科，重庆 400037； 2.中国空气动力试验基地医院外科，四川 绵阳 621000)

前列腺炎是一种独特的综合征，主要表现为腰骶部、阴茎阴囊、下腹部、会阴等部位的疼痛或不适，并伴有尿急、尿痛、尿不尽、尿频、排尿困难等。目前，我国仍缺乏对前列腺炎发病率的具体统计，通过尸体标本发现前列腺炎的患病率>25%，泌尿外科门诊患者中，前列腺炎患者占26%以上，且复发率较高[1]。国外有学者指出，大部分男性在一生中某个年龄段会患前列腺炎，且约55%的50岁以下男性的泌尿外科就诊原因是前列腺炎，而寒冷季节的前列腺炎发病率增加，且临床表现加重[2]。相关研究显示，性传播疾病与前列腺炎的发病也存在一定关联，在前列腺炎的发病机制中，泌尿生殖道炎症起着关键作用[3]。许多患者在第一次就诊时，临床医师并未向其讲解前列腺炎的相关知识，导致其对保护前列腺的相关常识了解较少，这对患者的治疗依从性及随访配合度产生直接影响，同时也是临床治疗效果欠佳、病情反复发作的重要原因。近年来，医疗技术发展迅猛，药物治疗日益进步，出现多种前列腺炎的治疗药物，且对症治疗非常重要。因此，了解前列腺炎的病因、发病机制及药物治疗方式有利于前列腺炎的诊疗。现就前列腺炎药物治疗的新进展予以综述。

1 前列腺炎的病因及发病机制

1.1病原体感染 病毒、真菌、细菌等病原微生物均能引发前列腺炎，在前列腺炎的致病因素中，细菌感染属于一大重要因素，前列腺炎患者病原体中大部分为革兰阴性菌，其中，有60%的细菌属于大肠埃希菌[4]。通过对慢性前列腺炎成年雄性大鼠模型的研究发现，大肠埃希菌为主要致病源[5]。然而，在抗感染治疗中，由于患者自身致病菌毒力增大或对防御功能产生抑制作用，导致致病菌长时间存在且无法根除。

1.2性激素 前列腺是一种性附属器官，较依赖性激素，前列腺的病变以及前列腺炎的发生、发展等均与性激素及其受体密切相关，有报道证实，性激素不平衡是引发ⅢB型前列腺炎的主要原因[6]。

1.3排尿功能异常 尿酸可经肾小球滤过，是机体核酸分解、细胞代谢、嘌呤代谢的产物，大部分经近曲小管重吸收。组织内尿酸盐结晶堆积，将引发炎症反应。部分因素导致尿道括约肌高频率收缩、痉挛，造成膀胱逼尿肌与括约肌协同不平衡或膀胱出口梗阻，进而升高尿道压力，出现尿液反流，尿酸可引起化学性刺激，导致非正常排尿、骨盆区域疼痛。相关研究显示，前列腺炎的出现与前列腺液内的尿酸水平存在密切联系，若尿酸升高，将增加发生前列腺炎的概率，因此，尿液反流是引发前列腺炎的一大重要原因[7]。

1.4神经调控机制 前列腺炎患者一旦受炎症刺激，说明其机体将受损或已受损，机体应激调节的防御系统便会保护自身，避免受损。长时间损害性慢性刺激可使神经系统受损，进而出现临床症状，而前列腺属于L5～S2脊神经节段支配，出现疼痛的原因可能是L5～S2脊神经节段发生继发性病变，一些前列腺炎疼痛可能为L5～S2脊神经节段引发的持续性神经牵扯痛[8]。但也有学者表示，前列腺炎疼痛可能是由于多因素病因或单一病因使慢性神经调节机制处于非正常状态，而这种状态可能与脊髓胶质细胞或脊髓神经细胞相关[9]。

1.5非正常免疫反应 相关研究指出，前列腺炎为自身免疫性疾病的可能性较大，免疫功能正常者感染后一般不会引发炎症，而免疫功能较低者则易发生炎症[10]。另有学者测定前列腺炎患者前列腺按摩液中的细胞因子水平发现，与前列腺功能正常者相比，前列腺炎患者按摩液内的炎症因子(肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-10等)水平显著升高[11]。

2 前列腺炎的药物治疗

2.1非甾体抗炎药 近年来，人们越来越关注前列腺炎与机体免疫之间的联系，认为导致疼痛的原因是炎症或组织受损，许多致痛物质(如组胺、前列腺素及缓激肽)均可作用于神经末梢痛觉感受器，且疼痛等又能增加血管通透性、增加内源性致痛物、扩张血管等，使患者痛感进一步增强[12]。因此，抗炎镇痛治疗有助于降低中枢神经的敏感性和痛感信号的传输，进而降低自身免疫，改善前列腺及机体症状。由此可见，抗炎治疗对于前列腺炎患者具有重要意义。环加氧酶在抑制前列腺素合成的同时还能抑制白细胞的运动，使白细胞在炎症处释放的致痛物质及浸润减少，避免组织受损，阻断炎症刺激物导致的细胞炎症反应[13]。抗炎药物治疗前列腺炎属于短期二线治疗较为合理的选择，如布洛芬、吲哚美辛均具有镇痛、抗炎的作用。非甾体抗炎药、环加氧酶2抑制剂在改善前列腺炎患者病情方面的优势日趋显现，且不良反应较轻微，具有较高的安全性[14]。吲哚美辛在抗炎、镇痛方面作用显著，有学者将50例前列腺炎患者按治疗方式不同分为对照组和研究组，分别采用口服吲哚美辛和纳肛吲哚美辛栓治疗，结果显示，口服吲哚美辛治疗效果较纳肛吲哚美辛栓差[15]。

2.2抗生素 国内外学者大多认为导致前列腺炎的病菌主要是大肠埃希菌，但最近对前列腺炎患者感染病菌的分析显示，大肠埃希菌已被革兰阳性菌取代[16]。病原菌发生改变提示慢性细菌性前列腺炎的流行病学已发生变化，导致这种情况的原因可能与院内感染、应用抗生素等有关。因此，临床在对慢性细菌性前列腺炎患者进行抗菌治疗时应重视细菌的抗生素敏感性，同时也与前列腺的抗生素有效浓度、药物穿透力等相关。目前，由于氟喹诺酮类药物的药动学属性较特殊，已成为临床前列腺炎抗菌治疗的第一选择。相关研究显示，目前已分离出3种重要细菌，对氟喹诺酮类药物的耐药均高达21%[17]，由此可见，氟喹诺酮类药物虽然能对革兰阳性菌和革兰阴性菌产生良好效果，但因大部分抗生素属于经验性治疗，因此患者在接受抗菌治疗后，需以药敏结果为准，及时调整治疗计划，对于ⅢB型患者不推荐应用抗生素。大部分前列腺炎患者仅表现为白细胞数量异常或无法明确病原体，但相关研究显示，将氟喹诺酮类药物应用于前列腺炎的治疗，约有50%的患者可获得显著疗效[18]。另外，患者是否为初次治疗、病程长短等均可影响临床效果，对于未曾接受治疗且病程<1个月的患者，临床应用氟喹诺酮类药物治疗有效率可达70%以上，推荐治疗疗程为6周；对于感染支原体、衣原体者可应用四环素、大环内酯类药物，针对存在复发可能的患者可选用小剂量四环素、大环内酯类药物维持治疗[19]。在Ⅲ型前列腺炎的治疗中，氟喹诺酮类药物改善患者临床表现的作用不大，而左氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等抗生素更能缓解Ⅲ型患者的临床症状，对于早期诊断接受治疗的患者反应较好，治疗灵敏度较高[20]。此外，由于前列腺邻周组织关系较复杂，增大了感染控制的难度。因此，应重视附睾、膀胱、尿道、精囊等邻周组织感染的早期治疗。

2.3α肾上腺素受体阻滞剂 选择性作用于前列腺、膀胱颈、尿道等部位的α肾上腺素受体阻滞剂可增加尿流率，消除尿道(如前列腺和膀胱颈)痉挛，使尿道的闭合压降低，避免出现尿液反流；此外，α肾上腺素受体阻滞剂还可对盆底交感神经产生作用，消除盆底肌痉挛，改善盆底和会阴的紧张性肌痛[21]。相关研究显示，特拉唑嗪、阿夫唑嗪、盐酸坦洛新等均可显著缓解前列腺炎症状，长时间用药效果更好，用药6周后可改善临床症状，用药12周以上可显著改善排尿症状，缓解痛感，同时还可提升患者的生存质量，且对未曾接受治疗和病程较短者的治疗效果更好[22]。α肾上腺素受体主要分布于尿道黏膜的平滑肌、前列腺包膜以及前列腺基质平滑肌交感神经的突触后膜上，α肾上腺素受体阻滞剂的主要作用是可选择性地阻断前列腺、膀胱颈部及尿道平滑肌的兴奋性，改善上述部位的平滑肌痉挛，并降低尿流率，减少尿道阻力，改善尿道梗阻，进而达到减轻患者痛感的目的[23]。α肾上腺素受体阻滞剂属于临床治疗前列腺炎的基本药物，效果良好。应用α肾上腺素受体阻滞剂治疗新确诊前列腺炎患者的效果显著优于难治、慢性患者，且短疗程治疗效果不如长疗程治疗[24]。临床常用的α肾上腺素受体阻滞剂包括多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、萘哌地尔、阿夫唑嗪等，在给药时需观察患者有无不良反应，如扩血管作用(鼻塞、眩晕及体位低血压)，另外，应选用高选择性α肾上腺素受体阻滞剂以降低患者的不良反应发生率[25]。有学者共选取40例Ⅲ型前列腺炎患者，将其中20例临床症状为不适或疼痛的患者随机分为对照组1(10例)和研究组1(10例)，并分别施以左氧氟沙星联合坦洛新口服治疗 1个月和仅施以左氧氟沙星口服1个月；将另20例主要症状为排尿紊乱的患者，随机分为对照组2(10例)和研究组2(10例)，治疗方式与对照组1和研究组1相同，采用慢性前列腺炎症状评分表评估四组患者的临床症状，结果各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示α肾上腺素受体阻滞剂治疗前列腺炎的效果良好[26]。

2.4激素 睾酮属于小剂量雄激素制剂，具有保护前列腺功能的作用，补充睾酮能增强机体抵抗力和多系统的功能，提升性欲，同时还能促进附属性腺分泌，加速前列腺新陈代谢，促进引流及炎症消退，但可能存在一些不良反应，同时也缺少对照研究和循证医学证据[27]。此外，利用5α还原酶抑制剂(如非那雄胺)阻断雄激素可改善前列腺水肿，减少压力，进而减少前列腺内的尿液反流，使前列腺组织体积缩小，抑制炎症，对良性前列腺增生患者的治疗效果更佳[28]。

2.5中药及植物药剂 使用各种植物制剂治疗前列腺炎可降低治疗的不良反应，且费用低，患者接受度高，因此植物制剂在临床上的应用越来越多[29]。平滑肌松弛剂普适泰片由8种花粉提取物制作而成。相关动物实验证实，普适泰片具有抗炎作用，能够对细胞因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1β)产生抑制作用[30]。在治疗慢性非细菌性前列腺炎时，普适泰片的疗效肯定，能够显著改善患者的临床症状，且无明显不良反应，可使患者前列腺液常规接近正常或达到正常水平[31]。中医药治疗前列腺炎主要通过排尿通淋、清热利湿和化瘀活血等方式进行。有学者将前列安栓应用于前列腺炎治疗，并选取50例患者进行随机对照，结果显示，研究组患者的排尿情况、不适感、痛感、临床表现总分及生存质量评分改善情况均显著优于对照组(P<0.05)[32]。但中药治疗存在临床效果不确定、诊断不规范等问题，且临床有效栓剂较少，目前无法满足应用，因此中医药治疗前景仍需深入研究。

2.65α还原酶抑制剂 5α还原酶抑制剂能对雄激素起抑制作用，使前列腺体积减小，预防尿液反流，有助于控制前列腺炎症，更适用于老年前列腺增生患者，但其能否单独使用目前尚未明确[33]。

2.7M受体阻滞剂 M受体属胆碱能受体，可收缩前列腺平滑肌，有助于前列腺液分泌。M受体阻滞剂中的酒石酸托特罗定，可对前列腺M受体结合神经递质过程产生抑制，进而对前列腺液的分泌产生抑制作用，使尿道内压降低，避免尿液出现反流，还可降低尿道括约肌发生痉挛的概率，改善患者的临床症状[34]。此外，膀胱逼尿肌的M受体可结合M受体阻滞剂，阻碍逼尿肌收缩，进而使逼尿肌放松，可显著降低膀胱过度活动症的发生率，进而改善尿急、尿频等临床症状[35]。

3 小 结

前列腺炎的出现可能存在多种病因，已对人们的工作、生活、身心健康等多方面造成严重影响。世界各国已对前列腺炎的发病机制及治疗进行了多项研究。我国人口众多，地域及习惯存在显著差异，进行较大规模的研究可为临床预防和诊治前列腺炎提供一定的参考依据，具有较高的研究价值。前列腺炎的病因多种多样，目前临床仍缺乏理想化的治疗手段，而治疗的难点主要集中于部分药物无法通过血前列腺屏障。相信随着基因工程、分子生物学等相关技术的发展，临床研究者可研究出通过这一屏障的药品，为进一步深入研究前列腺炎的发病机制和治疗方式提供依据。