载药微球用于中晚期肝癌TACE术对肝功能及免疫功能的影响

蒲长宇 陈琦

原发性肝癌属常见恶性肿瘤，因起病隐匿，发现时大部分已失去外科手术机会，多采取经肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)[1]。该术式包括传统TACE(化疗药物+碘油+颗粒类栓塞剂)、放射性微球TACE、载药微球TACE。既往报道称载药微球属新型血管栓塞材料，可实现抗肿瘤药物持续释放目的，使其局部浓度提高、作用时间延长、外周血药浓度下降[2]。目前已有众多学者对TACE治疗、放疗、氩氦刀冷冻治疗等进行了大量探究，但关于CalliSpheres○R载药微球用于TACE术的效果尚存争议。本研究旨在深入探讨CalliSpheres○R载药微球用于中晚期肝癌TACE术对肝功能、免疫功能的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2016年1月至2018年1月遂宁市中医院收治的中晚期肝癌患者120例，均获知情同意，并获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)参考《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[3]，均首次接受TACE术；(2)病理确诊，未行化疗、外科切除的肝恶性肿瘤者；(3)肿瘤直径≤10 cm，肝功能Child-Pugh分级为A～B级，；(4)年龄>18岁，首次发病。排除标准：(1)合并心、脑、肾、肺等器官疾病；(2)门脉主干癌栓形成、胆管癌栓、侧支血管形成少；(3)胃底与食管贲门静脉重度曲张、严重门脉高压，伴破裂出血危险；(4)全身性感染脓毒血症、肝脓肿；(5)肝功能Child-Pugh分级为C级；(6)伴重度肝硬化所致肝功能异常，或伴明显腹水、黄疸者；(7)肿瘤占全肝70%及以上；(8)过敏体质，或对本研究所涉及的药物过敏。采用抽签随机方法将其分为两组，各60例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

(一)CalliSpheres○R载药微球制作方法 包括以下方面：①载药微球(苏州恒瑞伽俐生物科技有限公司，直径100～300 μm)取出：将微球瓶盖打开，插入20 mL注射器针头，使瓶内压力平衡，将微球瓶倾斜，20 mL注射器抽出微球及氯化钠注射液(浓度0.9%)，倒置注射器，至微球沉淀并有明显分层。使用三通管与20 mL注射器相连，用10 mL注射器抽出上清液；②配置化疗药物：10 mL注射器抽取5%葡萄糖水3 mL，溶解并抽出吡柔比星(日本美露香株式会社八代工厂，注册证号X19990339)60 mg；③微球加载化疗药物：将抽取化疗药物的10 mL注射器与含载药微球的20 mL注射器三通阀相连，推带化疗药的注射器10 mL的同时回拉含微球的注射器，将化疗药物和微球混合至20 mL注射器内进行载药，盖上20 mL注射器盖后倒置处理，每隔5 min摇匀1次，持续6次，共吸附30 min，完毕后将化疗药物吸附于微球中；④非离子型对比剂加入：化疗药物被载药微球吸附后添加对比剂，对微球和化疗药物液体量进行计算，加入等量非离子型对比剂，均匀摇匀，静置5 min后使用。

(二)治疗方法 采用Seldinger法，通过皮股动脉穿刺，5F动脉鞘置入后经鞘行5F动脉导管置入，并插管至腹腔动脉造影，观察肝肿瘤动脉血供状况。使用SP微导管超选择插管至肿瘤供血动脉，尽可能减少正常肝脏组织栓塞。SP微导管进入肿瘤供血血管后基于高压造影下，观察组将混合均匀的CalliSpheres○R载药微球通过微导管脉冲式注入肿瘤供血血管内，注射速度保持1～2 mL/min。注意边栓塞边造影，直至肿瘤供血血管内对比剂滞留。栓塞后将微导管撤退，再次高压造影，明确肿瘤完全栓塞。对照组待肿瘤供血动脉位置明确后，经导管超选择插入肝动脉内行灌注化疗，灌注吡柔比星10 mg+碘化油(法国加柏公司，注册证号H20050307)5～20 mL的混悬液，行栓塞处理，按患者体质量行剂量调整。术后行常规护肝、抗肿瘤、抑酸药、激素类药物治疗。术后3 d，按患者病情对抗生素类药物进行调整，适当增加静脉营养类药物，行对症退热、止吐、止痛处理。术后30 d，行血常规、电解质、血凝等常规复查，一旦出现异常需及时调整药物，监测电解质、血凝等变化，必要时行血浆或白蛋白输注，维持电解质平衡。

三、观察指标

(一)肝功能指标 运用全自动生化分析仪(7600型，日本日立公司)及配套试剂，检测两组治疗前及治疗后1个月时血清总胆红素、ALT、AST、白蛋白。

(二)免疫功能指标 分别于治疗前及治疗后1个月，抽取外周静脉血5 mL，留取乙二胺四乙酸抗凝血标本，血浆离心后置入-80 ℃冰箱冷冻保存。采用流式细胞仪(EpicsXL型，美国库尔特公司)，对T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值)进行测定，相关试剂盒均购自上海碧云天生物有限公司。

(三)不良反应 参考美国国立癌症研究所研制不良反应分级标准3.0版本[4]，对比两组不良反应(包括发热、恶心、腹痛等)发生情况。

(四)生存分析 采用门诊复查方式随访1年，术后每隔1个月门诊复查一次，截止至2019年1月，观察患者1年累积生存率。TACE术完成时间即为患者生存时间起点，末次随访时间或死亡时间即为终点。

表1 两组患者一般资料比较

四、统计学方法

结 果

一、两组治疗前后肝功能指标比较

两组组内治疗前后血清总胆红素、ALT、AST、白蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且治疗后1个月组间比较均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

二、两组治疗前后免疫功能指标比较

观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，CD8+水平显著低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表3。

三、两组不良反应发生率比较

观察组发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸腔积液、肝脓肿发生率分别为96.67%、66.67%、70.00%、90.00%、61.67%、3.33%、1.67%，对照组分别为98.33%、63.33%、76.67%、91.67%、58.33%、0、3.33%，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

四、随访分析

术后所有患者均获得有效随访，随访时间为12个月，中位随访时间为6个月。随访期间，观察组失访3例，死亡12例，生存率80.00%；对照组失访2例，死亡23例，生存率61.67%。两组生存率比较差异有统计学意义(χ2=4.881，P=0.027)，见图1。

讨 论

载药微球属新型栓塞剂，直径100～900 μm，可加载吸附化疗药物(药物加载机制主要依赖阳离子与阴离子基团相互作用或吸附作用)，对肿瘤供血血管起栓塞作用，致使其缺血坏死。载药微球TACE因载药微球可负载化疗药物，且保持持续缓慢释放，能确保化疗药物局部浓度长时间维持，提高客观反应率，降低药物不良反应风险，改善患者预后。赵倩等[5]认为与传统TACE相比，载药微球TACE可在肿瘤病灶区域缓慢释放化疗药物，对肿瘤具有持续杀伤作用。目前国内上市的载药微球主要为CalliSpheres○R，而国外上市的载药微球主要包括DC/LC BeadTM、HepaSphereTM，既往研究中关于后两者的报道相对较多。CalliSpheres○R规格较多，生物相容性、可变弹性、通导性良好，可压缩形变至50%，基本不会堵塞微导管，可实现靶位快速恢复至原状目的。目前针对CalliSpheres○R载药微球TACE治疗肝癌的报道较少见，尤其是其对患者免疫功能的影响鲜有报道。基于此，笔者对此方面展开了深入探讨。

表2 两组治疗前后肝功能指标比较

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.05

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

注：*取校正检验卡方值

图1 两组累积生存曲线图

本研究发现，两组治疗前及治疗后1个月血清总胆红素、ALT、AST、白蛋白并无明显区别，证实CalliSpheres○R载药微球TACE对中晚期肝癌患者肝功能影响较小，这与周永祥等[6]报道相符。Wu等[7]研究证实，与常规TACE治疗相比，CalliSpheres○R载药微球TACE治疗并未加重患者肝脏毒性。载药微球属新型给药体系，经包裹或吸附化疗药物制成类球形或球形微粒，保护药物免遭破坏，亲和细胞组织，经器官组织内皮系统吞噬，或经与细胞融合，逐渐释放药物或被溶酶体降解释放药物。笔者认为，中晚期肝癌患者对CalliSpheres○R载药微球TACE治疗具有较好的耐受性，肝功能恢复迅速，但不管栓塞剂采用何种类型，TACE术后均会造成肝功能受损，应合理应用护肝药物。另外，本研究发现，观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较对照组高，CD8+水平较对照组低，证实CalliSpheres○R载药微球TACE治疗能改善患者免疫功能。究其根源，CalliSpheres○R载药微球TACE治疗经抑制肿瘤增殖所需生长因子、激素分泌，使肿瘤组织血管形成受抑，从而减少其血供，经调节机体免疫活性方式，抑制肿瘤生长。

本研究发现，观察组恶心、发热、呕吐、腹痛、腹胀、胸腔积液、肝脓肿发生率较对照组并无明显区别，证实CalliSpheres○R载药微球TACE治疗中晚期肝癌安全可行。中晚期原发性肝癌TACE术后常见不良反应包括发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，本研究中两组患者术后不良反应主要以腹痛、发热为主，可能与CalliSpheres○R载药微球、碘化油阻塞血管，且较为彻底，坏死组织吸收时间较长相关。其中，观察组部分患者伴轻度胃肠道不适(如恶心、呕吐等)，可能与应用CalliSpheres○R载药微球者血浆吡柔比星浓度低相关；2例并发胸腔积液，均无呼吸系统症状，通过营养支持、护肝治疗后均自发吸收，可能与患者病灶大、靠近膈肌、栓塞后瘤体无菌性炎性反应刺激膈肌有关；1例并发肝脓肿，可能与瘤体较大、栓塞后坏死彻底、机体免疫力下降有关。笔者认为，持续高热时间>2周者需引起高度重视，及时判别是否存在肝脓肿；而肝脓肿发生后需引流脓液，强化营养支持，静脉使用足量使用抗生素。

本研究中，所有患者术后均获得有效随访(12个月)，观察组生存率明显高于对照组，这与Zhou等[8]报道结论相似，证实CalliSpheres○R载药微球TACE治疗能有效改善中晚期肝癌患者预后。Zhang等[9]报道针对无法手术切除的中晚期肝癌，经载药微球栓塞治疗`1年生存率优于常规TACE治疗。CalliSpheres○R载药微球加载化疗药物，于肿瘤组织内达较高浓度，能延长化疗药物与肿瘤细胞作用时间，预防化疗药物侵入全身循环系统，促使血药浓度下降，具有较高的肿瘤反应率，能延长患者生存期，改善其预后。